пиопневмотораксе имеет наибольшее значение, позволяет точно верифицировать

диагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболее

информативной является полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая

локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого и

смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические изменения

в легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренирования

плевральной полости, особенно при ограниченной эмпиеме. При редко

встречающихся междолевых эмпиемах возможна пункция гнойника под контролем

рентгеноскопии. Следует отметить, что рентгеноскопия нередко является

диагностически достаточным исследованием для принятия решения о выполнении

срочных (экстренных) лечебных мероприятий — пункции или дренирования

плевральной полости для ее декомпрессии при напряженном пиопневмотораксе. В

случае его отсутствия, если позволяет состояние больного, возможно

выполнение латероскопии, позволяющей точно определить вертикальные размеры

полости, оценить состояние базальных отделов легкого, «прикрытых» уровнем

жидкости. Если выполнение латероскопии на здоровом боку сопряжено с

опасностью аспирации содержимого гнойника (у ослабленных больных), для

определения нижней точки полости достаточно рентгеноскопии в боковой

проекции при наклоне туловища вперед или в прямой проекции с наклоном

туловища в здоровую сторону. Дополнительные рентгенологические методы

исследования применяются после стабилизации состояния больных. В их задачу

входит определение характера деструктивного процесса, его протяженности и

локализации. Томография позволяет ответить на эти вопросы, однако, это

исследование малоинформативно на фоне коллапса легкого или наличия

значительного количества жидкости в плевральной полости. Поэтому ее

целесообразно выполнять после дренирования плевральной полости и

освобождения ее от гноя. Если легкое коллабировано больше, чем на 1/4

объема, интерпретация томографических данных бывает затруднена. В этих

условиях возможно выполнение томографии грудной клетки при подключении

дренажа к аспиратору, работающего в режиме «опережающего вакуума».

Рентгенография в стандартных проекциях позволяет зафиксировать динамику

патологического процесса и адекватность лечебных мероприятий. Весьма

информативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях.

Она позволяет оценить размеры полости, характер ее стенок, наличие

секвестров и фибринозных напластований. При плеврографии в положении на

здоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального дерева, что

имеет большое значение для дальнейших лечебных мероприятий (выполнение

временной эндобронхиальной окклюзии, оптимизация режима промывания

плевральной полости). Обычная бронхография больным в остром периоде

спонтанного пневмоторакса не выполняется, поскольку она может ухудшить их

состояние и вызвать обострение воспалительного процесса в зоне деструкции

легочной ткани.

Диагностическое значение бронхоскопии определяется выявлением

опухолевых поражений бронхиального дерева при острой эмпиеме плевры и

пиопневмотораксе, осложняющем течение рака легкого, а также выявлением

стенозов бронхов. Разрешающая способность бронхоскопии повышается при

введении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) в

плевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет определить,

какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что

очень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии.

Фибробронхоскопия дает также представление о выраженности воспалительного

процесса в трахее и бронхах, неизбежно сопутствующего острой эмпиеме

плевры, что определяет и интенсивность лечения и его содержание (лечебные

бронхоскопии, назотрахеальные промывания, введение протеолитических

ферментов).

К эндоскопическим методам исследования относится также торакоскопия.

С помощью последней возможно более точно установить распространенность,

причину патологического процесса и наличие осложнений. Также при

торакоскопии можно выполнить санацию, удаление инородных тел,

ультрозвуковую кавитацию плевральной полости.

При лабораторных исследованиях периферической крови выявляются анемия,

значительное повышение количества лейкоцитов (до 20-109 в 1 мкл), резкий

сдвиг влево лейкоцитарной формулы с появлением юных форм нейтрофилов,

высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Биохимическое исследование крови

выявляет гипопротеинемию, нарушения функций печени и почек (повышение

уровня трансаминаз и фосфатаз, креатинина, мочевины). Анализ мочи

подтверждает наличие токсической нефропатии (протеинурия, цилиндрурия).

Исследование показателей водно-электролитного обмена позволяет отметить

гиперкалиемию, объясняемую распадом тканей и форменных элементов крови.

При исследовании показателей свертывающей системы крови обращает

внимание тенденция к гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания

крови, значительным повышением уровня фибриногена.

Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях, когда

возникло подозрение на наличие экссудата в плевральной полости.

Современный уровень диагностики и лечения острых эмпием плевры

предусматривает полноценное микробиологическое (в т. ч. вирусологическое)

исследование мокроты, содержимого легочных гнойников и плевральной полости

(исследование экссудата). Помимо традиционных методов бактериологического

исследования субстратов, позволяющих идентифицировать возбудителей

патологического процесса, определить их чувствительность к антибиотикам,

должны шире использоваться методы идентификации анаэробных возбудителей.

Учитывая сложность последних и значительную длительность исследования (до

полутора недель), целесообразно использование экспресс-методов верификации

анаэробного характера легочной деструкции. К ним относится газожидкостная

хроматография экстрактов различных биологических субстратов (мокроты,

гноя), позволяющая выявить наличие короткоцепочных летучих жирных кислот —

продуктов жизнедеятельности анаэробов—и тем самым подтвердить их

причастность к нагноению. Достаточно информативной является бактериоскопия

мазков гноя, полученного при дренировании плевральной полости. Удается

установить групповую принадлежность микроорганизмов (стафилококки,

стрептококки, палочки — грамположительные и грамотрицательные, анаэробные

микроорганизмы — пептострептококки, бактероиды, фузобактерии и др.).

Вирусологическое исследование включает изучение соскобов слизистой

носовой полости, зева, бронхов, а также лаважной жидкости, полученных при

бронхоскопии (выделение клеток, иммунофлюоресценция, инкубация на куриных

эмбрионах и клеточных культурах), а также общепринятые серологические

исследования.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирография - уменьшение ЖЕЛ и

МВЛ более чем на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при

снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90% и сокращении

артериовенозной разницы по кислороду требуют особого внимания при

определении показаний к сложному хирургическому вмешательству.

Интегральная реография тела - позволяет получить информацию о

производительной работе сердца.

Диагностика сопутствующих осложнений острой эмпиемы плевры, таких как

легочное кровотечение, массивное кровохаркание, аспирационные пневмонии

контралатерального легкого, не представляют значительных трудностей.

Дифференциальная диагностика.

Хотя в типичных случаях диагностика острой эмпиемы плевры несложна,

однако примерно 25—33 % больных поступают в хирургическую клинику с

ошибочным диагнозом [Стручков В. И. и др., 1966; Муромский Ю. А. и др.,

1968; Лукомский Г. И., 1976].

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем,

что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с

явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при

рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения

в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не

смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно

труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное

выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при

пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука,

ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки,

наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение

не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в

дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография

легких и пункция плевральной полости.

Трудности в дифференциальной диагностике с ателектазом легкого

возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в

плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием

сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике

являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральной

полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобраться

суперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при обтурационном

ателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чем

центральные, при компрессионном — интенсивность тени преобладает на

периферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллапса

легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видны

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6