8. С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать
пиопневмоторакс:
А) инфаркт миокарда
Б) киста легкого
В) тромбэмболия легочной артерии
Г) диафрагмальная грыжа
Д) со всеми из перечисленных заболеваний
9. Местами для пункции и санации плевральной полости при тотальной
эмпиеме плевры являются:
А) второе межреберье по среднеключичной линии
Б) шестое межреберье по средней подмышечной линии
В) седьмое межреберье по задней подмышечной линии
Г) обязательно из двух точек вверху по среднеключичной линии и
внизу по подмышечной линии
10. Признаками экссудата при пункции плевральной полости будут:
А) положительная проба Эфендиева
Б) кол-во белка более 3 г/л
В) кол-во нейтрофилов более 80%
Г) все перечисленные признаки
Правильные ответы: 1б,2а,3в,4в,5б,6б,7д,8д,9г,10г.
В. Структура содержания темы.
Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
|Этапы занятия | |
| |планируемое время |
| |(в минутах) |
|1.Организационный момент. Вводное слово |5 |
|преподавателя. | |
|2. Контроль исходного уровня знаний. |15 |
|3. Разбор темы занятия и нюансов отдельных |70 |
|моментов. | |
|4. Работа с больными по теме занятия |60 |
|5. Решение типовых задач. |25 |
|6. Задание на дом. |5 |
Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс.
Эмпиема – это скопление гноя в уже существующей полости.
Острая эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление
висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в
плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и
нередко дыхательной недостаточности.
Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии
и патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийся
прорывом гноя и воздуха в плевральную полость и имеющий в острый период
характерную клиническую картину.
Этиология, патогенез острой эмпиемы плевры.
Острая эмпиема плевры является полиэтиологичным заболеванием. В
зависимости от этиологии различают специфическую, неспецифическую и
смешанную эмпиему плевры.
Специфическая эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулеза,
некоторые авторы сюда относят также и грибковые ЭП (актиномикотические,
кандидомикотические, аспергилезные). К специфическим эмпиемам плевры
относят также и сифилитический плеврит.
Неспецифическая эмпиема плевры вызывается различными гноеродными или
гнилостными микроорганизмами. До применения антибиотиков в гное из
плевральной полости чаще всего находили пневмококки, стрептококки и
диплококки. За последнее десятилетие соотношение микробных возбудителей
заметно изменилось. Чаще других обнаруживаются стафилококки - до 77%. Это
объясняется выраженной его вирулентностью и устойчивостью к большинству
антибактериальных средств. В 30-45% случаев при посевах гноя из плевральной
полости получают рост гр (-) микроорганизмы - это различные штаммы
кишечной, синегнойной палочки, протея. До 80% случаев высевается анаэробная
неклостридиальная флора (бактероиды, фузобактерии, пептококки,
пептострептококки и др.).
Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиему плевры.
При первичной эмпиеме плевры очаг воспаления с самого начала
локализуется в плевральной полости, при вторичной - он является осложнением
какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания.
Первичная эмпиема плевры возникает на фоне неизмененных, здоровых
плевральных листков в результате нарушения их барьерной функции с
занесением микрофлоры. Это бывает при травме груди, после операции на
легком, а также при наложении искусственного пневмоторакса.
По данным Г.И.Лукомского, в 88% случаев вторичная эмпиема плевры
явилась осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний
легких. Пневмония может с самого начала протекать с развитием гнойного
плеврита (парапневмоническая эмпиема плевры, или же эмпиема плевры
развивается на исходе пневмонии и приобретает характер самостоятельного
заболевания (метапневмоническая).
При абсцессах легких эмпиема плевры развивается у 8-11% больных, а при
гангрене легкого - у 55-90%.
В единичных случаях эмпиема может развиваться, как осложнение
нагноившейся или паразитарной кисты легкого, распадающегося рака,
спонтанного пневмоторакса.
Вторичная эмпиема плевры может развиваться и контактным путем, при
нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины, хондрите,
лимфадените, медиастините, перикардите.
Источником инфицирования плевры в редких случаях могут быть острые
воспалительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс,
холецистит. панкреатит и др.). Проникновение микробов из брюшной полости на
плевру происходит по лимфатическим сосудам и щелям в диафрагме, так
называемым «люкам» (расширенным лимфатическим сосудам), или гематогенным
путем.
Классификация эмпием плевры по определяющему фактору.
I.Этиология:
1.Неспецифические: 2.Специфические: 3.Смешанные
- гнойные - туберкулезные
- гнилостные - грибковые
- анаэробные - сифилитические
II.Патогенез:
1.Первичные 2.Вторичные
- травматичекие - пара- и
метапневмонические
- послеоперационные - контактные
- метастатические
III.Клиническое течение:
1. Острые (до 3 месяцев) 2. Хронические (свыше 3
месяцев).
IV.Деструкция легкого:
1. Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая)
2. Эмпиема плевры с деструкцией легкого.
3. Пиопневмоторакс.
V.Сообщение с внешней средой: VI.Распространенность:
1. Закрытые 1.Отграниченные
2. Открытые: 1) верхушечные
- с бронхоплевральным свищом; 2) парамедиастинальные
- с плеврокожным свищом; 3) наддиафрагмальные
- с бронхоплеврокожным свищом; 4) междолевые
- решетчатым легким; 5) пристеночные
- с другими полыми органами. 2.Распространенные
1) тотальные
2) субтотальные
Патологическая анатомия.
Гноеродная бактериальная флора, попавшая тем или иным путем в ткани
плевры, а затем в плевральную полость, вызывает ответную воспалительную
реакцию, имеющую некоторые специфические особенности. Токсины бактерий
производят свое раздражающее действие и вызывают гибель клеточных элементов
плевры и покровного эндотелия. Ответная сосудистая реакция на обширной
поверхности плевры проявляется, прежде всего, в виде обильной экссудации.
В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается
главным образом париетальной плеврой, а остающийся на поверхности плевры
фибрин и набухающий вследствие круглоклеточной инфильтрации эндотелиальный
покров делают плевру мутной и шероховатой. На местах исчезновения
эндотелиального покрова развивается грануляционная ткань. В результате этих
изменений всасывание экссудата затрудняется, и полость плевры заполняется
первоначально серозным, серозно-фибринозным, а затем гнойным выпотом.
Хлопья фибрина образуют иногда массивные сгустки, которые оседают на
стенках полости плевры или подвергаются некротическому расплавлению,
особенно при наличии стрептококковой или анаэробной инфекции.
В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные поверхности, а
оставляет их в соприкосновении, между ними образуются фибринозные
ограничивающие спайки, которые чаще всего располагаются над верхним уровнем
гнойного экссудата. При этом, если больной находится в постели в
полусидячем положении, что бывает чаще всего, эти спайки фиксируют верхний
уровень гнойного экссудата в косом направлении — сзади выше, опереди ниже,
образуя так называемую линию Дамуазо.
В отдельных случаях эти спайки разделяют полость плевры с экссудатом на
отдельные участки с образованием локализованных и многокамерных форм
плеврита.
Пролиферативная инфильтрация, развившаяся в плевре, распространяется на
прилежащие участки легкого, с одной стороны, и на грудную стенку—с другой,
а также проникает в образованные фибринозные спайки. В дальнейшем эта
инфильтрация переходит в грануляционную и в волокнистую соединительную
ткань с полной изоляцией гнойного экссудата, что ведет в конечном итоге,
при рассасывании экссудата, к полной облитерации полости плевры с
последующим выздоровлением.
В ослабленном организме ограничивающих спаек не образуется, и гнойный
экссудат заполняет поступательно всю плевральную полость, образуя диффузный
плеврит. При этом легкое оттесняется по направлению к корню, средостение
смещается в здоровую сторону и диафрагма опускается.
В тех случаях, когда при локализованном или диффузном гнойном плеврите
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
