вдоль продольного ламбдовидного и венечного швов до основания черепа, не

разнимая широко бранши ножниц. Вырезанную костную пластинку отворачивают

наружу Через образовавшееся окошко в области теменной и лобной костей

осматриваются соответствующие поверхности больших полушарий. При

исследовании содержимого полости черепа нужно учитывать, что мозг

новорожденных, особенно недоношенных, очень богат влагой, имеет

студневидную консистенцию и через сделанные в черепе окошки может легки

вытечь. Поэтому при осмотре полости черепа окошки нужно частично прикрывать

ладонями, придерживая выпадающий мозг. Наклоняя головку вправо и влево,

создают условия для осмотра серповидного отростка, мозжечкового намета и

вен. После тщательного их осмотра обращают внимание на микротравму, по ходу

стреловидного шва на всем протяжении вскрывают продольный синус, исследуя

ею содержимое, которым обычно являются жидкая кровь, реже— рыхлые темно-

красные сгустки крови. После осмотра парусы мозжечкового намета отсекают по

верхнему краю пирамид височных костей на всем протяжении и от серповидного

отростка в месте их сращения, а серповидный отросток отрезают от костей

свода черепа. Намет и серповидный отросток расправляют на стеклянной

пластинке и изучают в проходящем свете, обращают внимание на надрывы,

разволокнения, варикозные расширения сосудов, кровоизлияния Затем их

погружают в 10% раствор формалина для фиксации и последующего приготовления

гистологических срезов.

Головной мозг лучше всего извлекать из полости черепа целиком, хотя можно

сначала пересечь ножки мозжечка, удалив большие полушария, а потом

перерезать нервы и артерии основания черепа, отсечь продолговатый мозг от

спинного и извлечь мозжечок со стволом мозга. Для извлечения мозга целиком

головку откидывают назад настолько, чтобы стали доступны для обозрения и

рассечения нервы и сосуды основания мозга, которые на границе со спинным

мозгом пересекают под контролем зрения.

После извлечения и взвешивания мозг лучше погрузить в 10% нейтральный

раствор формалина на 4—5 дней, а затем исследовать. Мозг должен свободно

лежать в фиксирующей жидкости на ватно-марлевой подстилке. После

непродолжительной промывки он тщательно исследуется, сначала путем осмотра,

причем нужно обращать внимание на возможные субарахноидальные кровоизлияния

и аномалии развития. Для их выявления исследуемый мозг рекомендуется

сравнивать с заведомо нормальным мозгом плода (ребенка) соответствующего

возраста. Необходимо обращать внимание на выраженность борозд и извилин, их

расположение, наличие и правильность строения мозолистого тела,

обонятельных луковиц. Сначала мозг разрезается в горизонтальной плоскости

по Флексигу. Тщательно изучаются обе поверхности разреза, желудочки,

сосудистые сплетения, подкорковые ядра. На большой поверхности разреза

легче выявляется возможная патология (кровоизлияния, очаги размягчения,

опухоли, кистозные полости и т. д. Застойно полнокровные сосудистые

сплетения недостаточно опытный патологоанатом может принять за

внутрижелудочковые кровоизлияния. Последние чаще наблюдаются у недоношенных

детей. Объем крови измеряется в градуированной мензурке.

Затем обе половины головного мозга складываются и делаются фронтальные их

разрезы по Фишеру. Исследуются поверхности разреза каждой пластины мозга.

Детально изучаются стволовая часть головного мозга, проходимость сильвиева

водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг с оливами. Взвешивается

(отдельно) и исследуется мозжечок. Нужно обращать внимание на червячок (он

может отсутствовать). Мозжечок разрезают одним горизонтальным разрезом

через полушария, исследуют состояние зубчатых ядер, отмечают, нет ли очагов

гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и область ядер.

После освобождения полости черепа от головного мозга концом ножа снимают

верхнюю крышку барабанной полости. В норме в открытой полости видны

слуховые косточки, миксоидная ткань, а из патологического содержимого здесь

можно обнаружить экссудат, иногда—остатки околоплодного содержимого (при

аспирации вследствие асфиксии плода), кровь. При экссудате берутся мазки

для бактериологического и бактериоскопического исследования В мазках можно

дифференцировать воспаление, околоплодные частицы, миксоидную ткань, кровь,

что макроскопически бывает трудно определить.

Исследование внутренних органов

После исследования головки тщательно изучают внутренние органы в

следующей последовательности:

1) дыхания;

2) кровообращения;

3) пищеварения;

4) мочевыделения;

5) половые;

6) кроветворения и иммуногенеза;

7) железы внутренней секреции.

Исследуя органы дыхания, обращают внимание на аспирированное содержимое в

дыхательных путях (слизь, меконий, кровь). Легкие, как и другие органы,

взвешивают. Отмечают их консистенцию, цвет поверхности разреза,

кровенаполнение, воздушность, патологические изменения. Из поверхности

разреза при необходимости берут мазки-отпечатки.

При исследовании органов кровообращения нужно иметь в виду возможные

пороки развития сердца, магистральных сосудов, коронарных артерий, которые

встречаются не так уж редко.

Анатомируя органы пищеварения, обращают внимание на проходимость

пищеварительного тракта, на содержимое и его характер в желудке и кишечнике

(в случае преждевременного отхождения мекония вследствие пареза сфинктера

при асфиксии кишечник может быть почти пуст), на патологические изменения.

Исследуя органы мочевыделения, проверяют проходимость мочевыводящих

путей, обращают внимание на возможные аномалии почек.

Тазовая часть плодов и новорожденных особенно тщательно изучается при

тазовых предлежаниях. Независимо от предлежания во всех случаях исследуются

яички и матка с придатками. Необходимо определить их локализацию, степень

полнокровия, отек, кровоизлияния и другие изменения.

Исследование органов кроветворения и иммуногеиеза не отличается от

такового у детей и взрослых. Селезенка и лимфатические узлы при инфекциях у

плодов и новорожденных обычно заметно не увеличиваются.

При исследовании желез внутренней секреции изучают их размеры, вес,

строение, консистенцию, цвет, патологические изменения.

Тактика вскрытия при подозрении на насильственную смерть

Если во время вскрытия возникло подозрение на насильственную смерть, то

анатомирование приостанавливается. На произведенную часть покрытия

составляется протокол, в котором указывается, почему вскрытие прекращено.

Принимаются меры к сохранению трупа и удаленных органов. Затем докладывают

главному врачу о подозрении на насильственную смерть. Главный врач сообщает

об этом органам прокурорского надзора или в отделение милиции по месту

нахождения лечебного учреждения. После этого дальнейшее проведение вскрытия

поручают судебно-медицинскому эксперту или в судебно-медицинском порядке

патологоанатому.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гистологическое исследование

При взятии материала для гистологического исследования нужно стремиться

максимально ограничить аутолитические изменения и получить исчерпывающую

информацию при исследовании гистологических срезов.

В головном мозге из больших полушарий вырезают кусочки, включающие мягкую

оболочку, кору и белое вещество, из зрительных бугров с внутренней

поверхностью стенок боковых желудочков, варолиева моста, продолговатого

мозга (в виде пластинок из нижней, средней и верхней трети его через все

поперечное сечение) — сосудистые сплетения, которые обрабатывают для

микроскопического исследования по типу соскоба из полости матки. Из

спинного мозга берутся кусочки соответственно локализации спинального

дыхательного центра и ядра диафрагмального нерва. С этой целью в шейном и

грудном отделах вырезают кусочки через поперечное сечение спинного мозга,

маркируют их сверху вниз номерами соответствующих позвонков. Потом все эти

кусочки можно залить в один блок. Из мозжечка берут кусочки, включающие

кору и белое вещество с зубчатым ядром. При патологических очагах кусочки

вырезают с таким расчетом, чтобы они включали патологически измененную и

нормальную ткань При специальных исследованиях, кроме того, материал

берется из участков, представляющих интерес для исследователя.

Микроскопическое исследование легких обязательно у всех плодов

(мертворожденных) и умерших новорожденных, потому что по макроскопическим

изменениям легких судить о характере патологического процесса трудно, а

чаще всего невозможно. Поэтому из фиксированных в течение 4—5 дней легких

вырезают тонкие пластинки через нею толщу каждой доли. Разрезы делают от

корня, соответственно ходу главных долевых бронхов в вертикальной

плоскости, по направлению к реберной плевре (пластинки ткани можно

разрезать на части). Кусочки маркируют. При исследовании

гистотопографических срезов легких можно получить наиболее полную

информацию, что очень важно, так как патология легких является частой

причиной смерти детей.

При микроскопическом исследовании сердца очень важно получить информацию

о состоянии не только слоев его стенки, но и проводящей системы, что в

обычной прозекторской практике, к сожалению, не делается. При этом нужно

обращать внимание на кровоизлияния, дистрофические, воспалительные и другие

изменения.

Микроскопически обязательно нужно исследовать печень, поджелудочную

железу, патология которой (кисточный фиброз, лимфангиоматоз, воспаление)

выявляется под микроскопом. Кроме того, желательно исследовать все железы

внутренней секреции Обязательному микроскопическому исследованию подлежат

надпочечники. Обеднение коры надпочечников липидами может указывать на

стрессовое состояние и истощение функциональных резервов ребенка.

Из органов иммуногенеза обязательному микроскопическому исследованию

подлежат зобная железа и лимфатические узлы (при инфекциях) При

болезненных состояниях ребенка, особенно в случае генерализованных

инфекций, зобная железа уменьшается в массе, объеме, становится

дрябловатой, атрофированной, обедневает тимоцитами при увеличении

количества телец Гассаля. Последние при высокой степени функционального

истощения органа превращаются в кисты, а сама железа подвергается фиброзу.

В случае подозрения на инфекции и их последствия, а также если на секции

причина заболевания и смерти не установлена, необходимо исследовать

микроскопически и другие органы. При этом нужно обращать внимание не только

на объясняющие причину смерти изменения, но и на сопутствующие — дисплазии,

микроскопические аномалии и др.

Исследование на микробы

Для гистобактериоскопического исследования кусочки берутся из всех очагов

воспаления. У умерших плодов и новорожденных гистобактериоскопически

обязательно исследуются легкие, а при подозрении на сепсис — и другие

органы (пупочные сосуды, печень, селезенка, лимфоузлы). Кусочки тканей для

гистобактериоскопического исследования фиксируются непродолжительное время

(1—2 дня) в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические срезы

окрашиваются на банальную микрофлору, листериоз, токсоплазмоэ, вирусные

включения.

Для бактериоскопического исследования из легких берутся мазки-отпечатки с

поверхности разреза подозрительных долей. Разрез нужно делать очень острым

ножом, чтобы не мялась легочная ткань. Из пупочных сосудов делают

контактные мазки, прикладывая предметные стекла к поверхности поперечного

разреза сосудов. При отите или подозрении на него из среднего уха, а также

из всех другие очагов воспаления, опрелых мест кожи делаются мазки или

отпечатки (опрелости кожи). Если имеется подозрение на листериоз, делаются

мазки из мекония.

При подозрении на сепсис для посева берется стерильно кровь из сердца или

бедренных вен, кусочек селезенки, лимфоузлы. В случае подозрения на

кишечные инфекции нужно брать кусочки толстой, подвздошной и тощей кишок, а

также желчный пузырь с содержимым, перевязанные ниткой, лимфатические узлы

брыжейки, кусочек печени; при пневмониях—кусочки легких. Если есть

подозрение на листериоз, для бактериологического исследования нужно брать

содержимое кишечника, кусочки мозга, легких, почек, селезенки, печени. По

возможности посев на микробы лучше делать сразу у секционного стола.

При подозрении на токсоплазмоз нефиксированные кусочки мозга, взятые из

разных участков, направляют в специальную лабораторию, где такие

исследования проводятся. При отсутствии такой лаборатории ограничиваются

гистобактериоскопическим исследованием пораженных органов, особенно

головного мозга

При исследовании на банальную микрофлору решающее значение имеют

гистобактериоскопические и бактериоскопические исследования, а не

бактериологические, так как из тканей полежавшего некоторое время трупа

всегда можно висеть самую разную бактериальную флору Убедительным

доказательством роли микробов в патологическом процессе являются

локализация их в очаге воспаления и наличие фагоцитоза.

Вирусологическое исследование

Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные

вирусные инфекции материал берегся по возможности в первые часы после

смерти, до развития аутолитических изменений, в процессе которых вирус

погибает и вирусологически не выявляется. Взятый материал нельзя

замораживать Кусочки легких рекомендуется вырезать из нижней части трахеи и

участков, где нет отчетливо определяемых бактериальных очагов воспаления.

Для исследования методом флуоресцирующих антител делают мазки отпечатки

со слизистой оболочки раковин носа, трахеи и небольших кусочков легких по

одному на каждой трети стекла. Аналогичным способом делают мазки отпечатки

из плаценты, головного мозга и других внутренних органов Количество мазков

должно быть достаточным для выявления всех искомых вирусов и проведения

контроля. Часть мазков окрашивают по Павловскому.

Прочие исследования

Рентгенологическое исследование трупа помогает в диагностике костной

патологии (врожденные аномалии), аномалии полых органов после их наливки

контрастным веществом.

В ранние сроки после смерти у трупа можно брать жидкости для

биохимических исследований на билирубин, сахар, аминокислоты, кетокислоты.

Это нужно всегда делать при гемолитической болезни, сахарном диабете,

энзимопатиях.

Страницы: 1, 2