широко применяют диагностическую лапаротомию со спленэктомией, что
позволяет уточнить стадию болезни и определить тактику лечения.
Радиоизотопное исследование с технецием и стронцием дает возможность
выявить процесс в костях раньше, чем рентгенологические методы, однако
достоверным критерием поражения костей являются данные гистологического
исследования трепаната кости.
Дифференциальную диагностику приходится проводить со многими
заболеваниями. Увеличение лимфатических узлов области шеи у молодых людей
отмечается при инфекционном мононуклеозе, других вирусных инфекциях,
токсоплазмозе, у пожилых людей – может быть проявлением опухоли головного
мозга. Увеличение подмышечных лимфатических узлов, особенно одностороннее,
требует тщательного обследования для исключения опухолей грудной клетки,
паховая лимфаденопатия может быть обусловлена инфекцией или карциномой
гениталий или прямой кишки. Увеличение лимфа-тических узлов средостения и
корней легких наблюдается при саркоидозе, в этом случае поражение обычно
двустороннее. При разграничении лимфогранулематоза и первичного
туберкулеза, для которого также характерно одностороннее поражение
прикорненых лимфатических узлов, необходимо учитывать отсутствие вовлечения
в процесс при туберкулезе лимфатических узлов медиастинальной группы. У
пожилых людей при лимфаденопатии такой локализации нужно думать о
возможности бронхогенного рака легких, опухолях средостения другого вида.
Лимфогранулематоз практически во всех случаях приходится дифференцировать
с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями других
гемобластозов.
Подозревать лимфогранулематоз следует и при высокой лихорадке без
лимфаденопатии после исключения у больных инфекции, в первую очередь
подострого инфекционного эндокардита, СКВ, опухолей другой природы, в этой
ситуации проводят тшательное исследование, направленное на выявление
труднодоступных лимфатических узлов, и том числе диагностические торако-и
лапаротомию.
Лечение и прогноз. Эффективным методом лечения считается облучение
лимфатических узлов в суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью мегавольтных
источников, при неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно-
клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения
увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью
излечить 90 % больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой
поздних лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой
клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с
химиотерапией.
Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении
лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов явл яется
схема МОРР лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у
больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается
ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МVРР и СVРР не уступает
МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
Комбинацин хнмиопрепаратов, применяемых в леченни лимфогранулематоза
| | | |
| |Препараты |Дозы и схемы применения |
| | |МОРР |
Эмбихин (мустаргеи) 6 мг/м' анутривеино, 1-й и 8-й дни
Винкристин (онковин) 1,4 мг/м' внутрнвенно, 1-й и 8-й дни
Натулан (прокарбазин) 100 мг/м' внутрь ежедневно
Преднизолон 40 мг/м' внутрь ежедневно
Всего 6 двухнедельных курсов с интервалами в 2 нед, преднизолон в
составе 1-го и 4-го циклов
| |MVPP |
| | |
|Эмбихин |6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни |
|Винбластин |6 мг/м' анутривенно, 1-й и 8-й дни |
|Натулан |100 мг/м~ внутрь ежедневно |
|Предннзолон |40 мг/м внутрь ежедневно |
Длительность цикла и перерыва те же, что и при схеме MOPP
CVPP
| |Циклофосфан |600 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни |
| |Винбластин |6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-Й дни |
| |Натулан |100 мг/м' внутрь сжедневно |
| |Преднизолон |40 мг/м' ежедневно |
Длительность цикла и перерыва те же, что при схеме MOPP
Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана,
хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с
гилоплазией кроветворения.
Способ лсчения первичного больного выбирают в зависимости от стадии,
гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом
выбора для больных IА – IIА стадиями является радикальная лучевая терапия.
Больным с 1Б, IIБ, IIIА, IIIБ, IVА стадиями предпочтительнее назначать
сочетанную полихимио- и лучевую тералию, при IVБ – главным образом
химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотералии и
облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале
облучению, другие – полихимиотерапии, третьи проводят полихимио-терапию и
до и после облученин. При I Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия.
Иногда после проведения облучения и циклон полихимиотерапии назначают
длительное поддерживающее лечение: каждые 2 – 4 – 6 мес в течение 3 лет
применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами препаратов или
винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно.
Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической
лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного
безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества
больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к
увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после
окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи
заболевания миелобластными лейкозами и раком.
Неходжкинские лимфомы
На данные формы приходится около 2 % от всех злокачественных опухолей
человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев на 100 000
населения, вероятность развития лимфом увеличивается с возрастом.
Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что
большинство злокачественных лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают
онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом
человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был
выделен от больных с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи) .
Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение
вируса Эпстайна-Барр в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на
востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение лимфом
наследственных факторов. Частота лимфом выше в группе людей с
наследственными иммунологическими дефектами у больных, страдающих
заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни
Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами, у
лиц, принимающих иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего
излучения.
В патогенезе заболевания большое значение придают хромосомным нарушениям.
Получены важные свидетельства вовлечения генов иммуноглобулинов в неслучай-
ные транслокации хромосом при В-клеточной лимфоме Беркитта (1 8; 14, 8; 22,
2; 8). На хромосоме 8, участвующей во всех транслокациях при лимфоме
Беркитта, определен эквивалент онкогена вируса миелоцитоматоза птиц.
Считают, что экспрессия этого гена усиливается под влиянием активных генов
иммуноглобулинов при их сближении в результате транслокации.
Фенотипическая принадлежность клеток, составляющих опухоль, определяется
с помощью специфических антисывороток.
Показано, что около 40 % нехолжкинских лимфом происходит из
моноклональной популяции В-лимфоцитов, !8 – 20 % – из Т-клеток и лишь в
некоторых случаях тип опухолевых клеток определить не удается.
Единой классификации неходжкинских лимфом не существует. Во всех
современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских
лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в
лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного)
и диффузного. Различия между отдельными классификациями связаны с
неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический субстрат
опухоли.
В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных
вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая
терминология – лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако под этими
терминами подразумеваются клетки, отличающиеся вследствие бластной
трансформации большим морфологическим многообразием.
В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами -
экслертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом
выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени
злокачествениости: низкая, промежуточная и высокая.
I. Низкая степень злокачественности:
а) из малых лимфоцитов;
б) фолликулярная, из малык расщепленных клеток;
в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;
Страницы: 1, 2, 3
