многофрагментарные чресподвертельные переломы.

В зависимости от характера перелома выбирали фиксатор для остеосинтеза,

поэтому все переломы классифицировали на три типа. К переломам I типа

относили чрезвертельные переломы с двумя изолированными отломками и отрывом

малого вертела. По классификации Ассоциации остеосинтеза (АО) их можно

отнести к группе простых чрезвертельных переломов (тип А1). Такие переломы

фиксировали металлоконструкцией DHS. К переломам II типа относили

чрезвертельные переломы с отрывом большого и малого вертела, что

соответствовало по классификации АО оскольчатым чрезвертельным переломам

(тип А2). В этих случаях производили остеосинтез фиксатором DHS с накладкой

на большой вертел. Межвертельные переломы и многофрагментарные

чресподвертельные выделили в III тип — группу переломов, которые по

классификации АО можно отнести к межвертельным переломам (тип А3). Такие

переломы фиксировали DCS с диафизарной накладкой.

Остеосинтез конструкцией DHS был выполнен у 45 (82%) пациентов,

фиксация DHS с накладкой на большой вертел — у 5 (8%) и у 7 (10%) больных

был произведен остеосинтез фиксатором DCS.

Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 42 (74%

оперированных) пациента, которые до травмы ходили самостоятельно без

средств опоры и система гомеостаза которых до поступления в стационар была

в компенсированном состоянии. Основной задачей остеосинтеза в этих случаях

было восстановление двигательной активности в прежнем объеме.

Нами оценивались ближайшие после операции (до выписки из стационара ) и

отдаленные результаты лечения (через 8-10 месяцев после остеосинтеза ).

При оценке ближайших результатов лечения в 1-й группе

неудовлетворительным результатом считалось укорочение поврежденной нижней

конечности более 1 см и сохранение наружной ротации стопы. Укорочение от

0,5 до 1 см и возможность передвижения со средствами опоры с частичной

нагрузкой на оперированную конечность оценивалось как удовлетворительный

результат. Отсутствие укорочения и восстановление опорности нижней

конечности с возможностью самостоятельного передвижения со средствами опоры

считалось хорошим результатом.

Во 2-ю группу вошли 15 (26% оперированных) пациентов, самостоятельное

передвижение которых еще до травмы было ограничено (могли двигаться на

короткие расстояния со средствами опоры или посторонней помощью) и которые

уже до госпитализации имели декомпенсацию сопутствующих заболеваний.

Основной задачей остеосинтеза в этой ситуации было купирование болевого

синдрома, улучшение возможности ухода за больными и активизация их в

кровате, т.е. борьба с гипостатическими осложнениями и летальностью, а

также улучшение качества жизни.

При оценке ближайших результатов во 2-й группе неудовлетворительным

считали развитие после операции декубитальных язв, гипостатических

пневмоний, тромбозов и летальные исходы. К удовлетворительным результатам

относили отсутствие гипостатических осложнений при ограничении двигательной

активности. Отсутствие гипо-статических осложнений и болевого синдрома,

возможность пострадавших присаживаться в постели и достижение объема

двигательной активности , существовавшего до падения, оценивали как хороший

результат.

При анализе отдаленных результатов в обеих группах неудовлетворительным

считали несращение перелома, миграцию фиксатора; удовлетворительным —

отсутствие признаков консолидации при стабильном положении фиксатора и

хорошим — консолидацию перелома при стабильном положении металлофиксатора.

Дополнительно 40 (70% оперированных ) пациентам была произведена оценка

минеральной плотности костной ткани методом биэнергетической рентгеновской

абсорбциометрии на костном денситометре Hologic-4500.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе ближайших результатов остеосинтеза у больных 1-й группы

хороший результат получен у 37 (88 %) пациентов , удовлетворительный — у 4

(9%) и неудовлетворительный — у одного (3%) пострадавшего .

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в этой группе

показал, что хороший результат, т.е. сращение перелома с полным

восстановлением двигательной активности, получен у 39 (94%) пациентов, у 2

(4%) был неудовлетворительный результат.

Во 2-й группе больных распределение ближайших результатов лечения было

следующим: хороший результат — у 8 (60%) пациентов, удовлетворительный — у

4 (33%) и у 3 (7%) пострадавших был неудовлетворительный результат. Анализ

отдаленных результатов в этой группе проводился у 11 больных, так как 4

пациентов этой группы умерли (3 больных в стационаре и один пациент через

два месяца после выписки). При оценке отдаленных результатов из 11

пострадавших у 9 был хороший результат — достигнуто сращение перелома, и у

2 получен удовлетворительный результат — миграции фиксатора не было, однако

рентгенологически четких признаков консолидации не определялось.

Из 40 больных, исследованных методом рентгеновской абсорбциометрии, у

38 (95% обследованных ) пациентов выявлено нарушенное ремоделирование

костной ткани, соответствующее по классификации ВОЗ выраженному

остеопорозу.

Успешное лечение переломов вертельной области у больных пожилого и

старческого возраста невозможно без соблюдения очень важных, по нашему

мнению, тактических принципов.

Оперативное вмешательство у пожилых и старых больных в обеих группах

производили только под эпидуральной анестезией с обязательной комплексной

предоперационной подготовкой, включающей инфузионную, дезагрегационную,

симптоматическую терапию, корригирующую системы гомеостаза пациентов.

Остеосинтез производили в течение первых двух-трех суток с момента травмы.

Продолжительность остеосинтеза у лиц преклонного возраста должна быть

сведена к минимуму (операционное время при выполнении фиксации

конструкциями DHS и DCS от разреза до наложения швов у нас составляло в

среднем 45_50 минут). При этом необходима интраоперационная гемотрансфузия

и возвращение каждой капли потерянной крови селсевером, так как даже

незначительная интраоперационная кровопотеря (среднее значение кровопотери

у наших пациентов было 150 мл) в пожилом возрасте повышает риск развития

декомпенсации сердечно-сосудистой системы после операции.

При остеосинтезе конструкциями DHS и DCS обязательно выполнение строгой

последовательности манипуляций, так как несоблюдение методики проведения

остеосинтеза приводит к значительному увеличению интраоперационного времени

и, следовательно, к неудачным результатам. В данной работе мы подробно не

останавливаемся на описании этапов остеосинтеза фиксаторами DHS и DCS — они

общеизвестны и подробно описаны ранее, однако считаем особенно важным

акцентировать на этом внимание, так как полученный у одного больного в

ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах неудовлетворительный

результат лечения мы объясняем именно недостаточно правильным техническим

выполнением остеосинтеза.

Тот факт, что все 42 пациента 1-й группы были активизированы со

средствами опоры, при этом у 88% из них восстановлена опорность

поврежденной конечности в ближайшем послеоперационном периоде и у 98% — в

отдаленном, подтверждает стабильность остеосинтеза и это при том, что у 95%

пострадавших по результатам денситометрии выявлен остеопороз.

Удовлетворительный результат в 1-й группе у 4 пациентов в ближайшем

периоде и у 2 в отдаленном мы связываем с многофрагментарным оскольчатым

характером перелома, что не позволило полностью репонировать отломки и

замедлило процесс консолидации.

Отсутствие гипостатических осложнений у 93% пострадавших 2-й группы,

уже до травмы имевших декомпенсацию сопутствующих заболеваний, еще более

усилившуюся после получения перелома, мы считаем большим достижением. Уже в

ближайшем периоде 93% от всех больных этой группы была возвращена

двигательная активность в пределах прежней и у 60% в отдаленном периоде

достигнуто сращение перелома, что было возможно только благодаря прочной

фиксации переломов конструкциями DHS и DCS и соблюдению тактических

принципов ведения пожилых пострадавших, описанных ранее.

Может возникнуть вопрос, нужен ли остеосинтез пациентам, которые уже до

травмы не двигались или передвигались с трудом. Полученные нами результаты

отвечают на этот вопрос. Оперативное лечение позволило таким больным

избежать гипостатических осложнений, неизбежных при консервативном ведении,

у больных уменьшился болевой синдром и значительно облегчился уход за ними,

что в комплексе улучшило качество их жизни.

Операция дала шанс на избавление от длительной и мучительной полной

обездвиженности всем пострадавшим 2-й группы, и это было достигнуто у 93 %

больных. Мы добились уменьшения летальности в 6 раз по сравнению с

консервативным ведением таких пострадавших, что наглядно доказывает

преимущество оперативного лечения и возможность эффективного использования

даже у тяжелых больных конструкций DHS и DCS.

Таким образом, наш опыт подтверждает результативность применения

динамических бедренного и мыщелкового винтов при оперативном лечении

переломов вертельной области даже при наличии у пациентов выраженного

остеопороза. Строгое выполнение технических этапов остеосинтеза этими

конструкциями, дифференциальный выбор фиксатора в зависимости от типа

перелома, соблюдение тактических принципов ведения пожилых и старых больных

в комплексе дает возможность получения успешных результатов лечения столь

тяжелой в пожилом возрасте травмы.

Методика комплексного лечения аваскулярных форм несросшихся переломов и

ложных суставов диафиза большеберцовой кости

(Е.Д. Белоенко, А.Л. Линов, А.М. Мухля, С.И. Худницкий)

Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

При неудачном лечении пострадавших с диафизарными переломами костей голени

среди причин, приводящих к стойкой потере трудоспособности, первое место

занимают несросшиеся переломы и ложные суставы. Характерной особенностью

структуры инвалидности при переломах данной локализации является резкое

преобладание инвалидов второй группы. Наибольшую трудность в лечении

представляют гипо- и аваскулярные формы ложных суставов. Сроки сращения при

них наиболее длительные и позволяют установить инвалидность.

В результате изучения вышеперечисленных проблем была разработана

рациональная методика комплексного лечения апластических несросшихся

переломов и аваскулярной формы ложного сустава диафиза большеберцовой кости

без признаков инфекционного процесса, но осложненных грубыми рубцами кожи,

смещением отломков, искривлением оси конечности.

Лечение больного начинают с комплексной терапии, направленной на создание

условий для нормализации циркуляторных, нервно-трофических нарушений

голени. Клинические и экспериментальные исследования по оптимизации условий

регенерации костной ткани показывают, что процесс репаративной

остеорегенерации при осложненных переломах может быть управляемым при

условии максимального сохранения анатомической структуры костной ткани и

сосудистых костных сетей. Поэтому при атрофических несращениях с

отсутствием или незначительными периостальными наслоениями на концах

отломков костно-надкостничную декортикацию следует сочетать с пристеночной

и интрамедуллярной костной пластикой губчатым аутотрансплантатом. Фиксация

отломков осуществляется аппаратом Илизарова. Использование аутогенной

губчатой кости в сочетании с декортикацией весьма эффективно, так как

образующаяся периостальная костная мозоль, включающая костный трансплантат,

активно воздействует на него, способствуя быстрой перестройке.

Применение такой хирургической тактики с использованием костнопластических

оперативных вмешательств и стабильной внеочаговой фиксации отломков,

активной восстановительной терапии больных позволяет создать оптимальные

условия для репаративного остеогенеза и добиться значительного уменьшения

инвалидизирующих последствий несращения или ложных суставов костей голени у

большинства больных. Разработанная методика сокращает сроки медицинской

реабилитации этого контингента пострадавших.

Область применения: медицина, восстановительная травматология и ортопедия.

Рекомендации по использованию: разработанная методика применяется при

лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени в отделении

острой и осложненной травмы.

Методы остеосинтеза при реплантации конечностей и их сегментов

(А.В.Борзых, И.М.Труфанов, В.В.Варин, А.И.Погориляк, В.В.Пастернак )

НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского

университета им.М.Горького, Донецк, Украина

Авторами приведен опыт реплантаций конечностей и их сегментов у 114

пострадавших. Основными требованиями, предъявляемыми к остеосинтезу при

реплантации конечностей и их сегментов, обеспечивающими оптимальные условия

для выполнения сосудистого этапа операции и удобства ухода за конечностью в

постреплантационном периоде, являются: стабильность фиксации, краткие сроки

осуществления, минимальная травматичность и инвазивность. Выявлен ряд

особенностей при выполнении остеоситнеза как при микро, так и при

макрореплантациях. Методом выбора при выполнении микрореплантаций

сегментов конечностей является остеосинтез перекрещивающимися спицами.

Данный метод простой, удобный, не требует больших затрат времени. Наиболее

полно отвечает требованиям, которые предъявляются к остеосинтезу при

макрореплантациях конечностей, двухэтапный остеосинтез - предварительный

для выполнения микроанастамозов и окончательный - чрескостный остеосинтез

аппаратами внешней фиксации. Что позволяет сократить время ишемии, дает

стабильную фиксацию сегмента, оптимальные условия для заживления и ухода за

раной.

Литература

1. Анкин Л.М., Левицкий В.Б., Голдис В.Л. // Ортопед. травматол. и

протезирование. — 1990. — № 2. —С. 53_54.

2. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. // Травматол.

и ортопед. России. — 1996. — № 3.—С. 32_33.

3. Малыгина М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных

пожилого и старческого возраста эластичными гвоздями: Дис. ... …канд.

мед. наук. — М., 1991. — 182 с.

4. Манингер Й., Казар Д. // Ортопед. травматол. — 1987. — № 4. — С.

35_37.

5. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. // Руководство по

внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, 1996. — С. 270_271.

6. Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов

шейки бедренной кости: Автореф. дис. …... д-ра мед. наук. — М., 1996.

— 33 с.

7. Судакова А.П., Судаков Д.Ю. // Ортопед. травматол. — 1991. — № 9. — С.

38_40.

8. Шестерня Н.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри-и

околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Автореф. дис. ...

…д-ра мед. наук. — М., 1992. — 36 с.

Страницы: 1, 2, 3