сняты швы, тем косметичнее получается рубец.

Врожденные расщелины неба

Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. Из

анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных,

которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги и требуют хирургического

устранения: расщелину неба, укороченное мягкое небо и расширенный средний

отдел глотки.

Расщелины неба по анатомической форме и размерам могут быть различными.

Встречаются скрытые расщелины, расположенные только в пределах мышечного

слоя мягкого неба или костной ткани твердого неба при развитой слизистой

оболочке. Наблюдаются также расщелины только мягкого неба, которые могут

быть неполные и полные. Неполные расщелины мягкого неба не доходят до

границы с твердым небом. Видимая .часть полной расщелины мягкого неба

достигает заднего края твердого неба и довольно часто сопровождается

скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелины

мягкого и твердого неба, которые также могут быть неполными и полными.

Полные расщелины распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого

и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом

основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками.

Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полных

расщелинах неба и альвеолярного отростка, так как всегда сопровождаются

расщелиной верхней губы. Полные расщелины неба и альвеолярного отростка

проходят в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной

пластинкой и распространяются на альвеолярный отросток через второй резец

или между первым и вторым резцами. Поэтому различают односторонние и

двусторонние расщелины. При полных односторонних расщелинах верхней губы,

альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной

пластинки противоположной стороны. При этом в результате нарушения

мышечного равновесия происходит деформация альвеолярного отростка верхней

челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется, в

боковых отделах челюсти наблюдается ее сужение. При полных двусторонних

расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба резцовая кость

определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы

которого переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не

связано с небными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко

выстоит вперед, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы

альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На резцовой

кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа

(рис. 2.15). Без своевременного лечения по мере роста ребенка деформация

верхней челюсти усиливается. У некоторых детей с врожденными расщелинами

неба наблюдается врожденное недоразвитие всех отделов верхней челюсти

(микрогнатия).

Помимо деформации верхней челюсти, при расщелинах неба выявляется

врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего отдела глотки. Мягкое

небо короткое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по

средней линии. При сокращении мышц неба поперечные размеры расщелины

увеличиваются, что способствует расстройству речи и глотания. С возрастом в

связи с отсутствием правильной функции неполноценность мышц мягкого неба и

глотки становится больше. Степень выраженности нарушений мало зависит от

размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мягкого неба и глотки

наблюдается даже при скрытых расщелинах, что не учитывается некоторыми

врачами при лечении такой патологии.

С первых дней после рождения обнаруживается расстройство функции сосания

и глотания. У ребенка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с

полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта

в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусственном

вскармливании легко захлебывается и может аспирировать жидкую пищу.

При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию

наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать

поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у

детей младшего возраста компенсируется увеличением частоты дыханий в

минуту. Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как

поверхностное слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхательной

мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Неполноценность внешнего

дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям

верхних дыхательных путей и легких. Слабость выдоха в дальнейшем

отрицательно отражается на формировании речи ребенка. Дети с расщелиной

неба произносят слова невнятно, тихим голосом. При расщелине неба

неправильно звучат небные, небно-язычные и все шипящие звуки. Речь имеет

выраженный носовой оттенок (открытая ринолалия).

Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую

полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что

приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления.

Воспаление слуховой трубы, хронический средний отит часто ведут к понижению

слуха. Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в

верхних дыхательных путях отрицательно сказываются на развитии ребенка в

целом.

Классификация. В клинике кафедры стоматологии детского возраста

Московского медицинского стоматологического института при диагностике

расщелин неба пользуются следующей клинико-анатомической классификацией:

1. Врожденные расщелины мягкого неба: а) скрытые; б) неполные; в) полные.

2. Врожденные расщелины мягкого и твердого неба: а) скрытые; б) неполные;

в) полные.

3. Врожденные полные расщелины мягкого, твердого неба и альвеолярного

отростка (односторонние и двусторонние). '

4. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела

твердого неба: а) неполные (односторонние или двусторонние); б) полные

(односторонние и двусторонние).

Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При

этом. различные формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами

расщелин неба.

На рис. 2.16 представлены наиболее часто встречающиеся пороки развития

верхней губы и неба. По этапам эмбриогенеза различают: расщелины первичного

неба, расщелины вторичного неба (рис. 2.16, б), расщелины первичного и

вторичного неба.

Хирургическое лечение расщелин неба

Возрастные показания к пластике неба. Их следует определять индивидуально

в зависимости от диагноза. В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба

при полных расщелинах проводят в разном возрасте; мягкое небо оперируют в

возрасте до года, а расщелину твердого неба — в возрасте 5—6 лет и старше.

Однако, несмотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее

время считают, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном

возрасте.

. Раннюю пластику проводят только при одновременном орто-донтическом

лечении. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическое

вмешательство на небе независимо от размеров расщелины ведет к тяжелым

послеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым": через несколько

лет после операции. К операции ребенка готовит хирург-стоматолог вместе с

педиатром и анестезиологом.

Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить основные

анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем

протяжении закрыть расщелину неба; 2) удлинить мягкое небо; 3) сузить

средний отдел глотки.

Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом

перемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с небных пластинок и ткани

мягкого неба. А. А. Лимберг (1926) разработал операцию, позволяющую

одномоментно решить все три задачи.

Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из 5 этапов.

1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизисто-

надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. Разрезы проводят с обеих

сторон расщелины вдоль всего альвеолярного отростка, отступая от десневого

края на 2—3 мм. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собой

углообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие. Это позволяет при

ретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и

мягкого неба. на всем протяжении.

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных

отверстий, производят с помощью резекции задневнутренних краев больших

небных отверстий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого

неба и перемещают ткани кзади (ретротранспозиция) Для удлинения мягкого

неба.

3. Межпластинчатая (интерламинарная) остеотомия. Крючок крыловидного

отростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными к

нему мышцами мягкого неба долотом отделяют от крыловидного отростка

основной кости и передвигают к средней линии. Это позволяет без рассечения

мышц мягкого неба ослабить их поперечное натяжение и ушить расщелину в

пределах мягкого неба.

4. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрик-ция). Рассекая

только слизистую оболочку, разрезы продолжают по обеим крыловидно-челюстным

складкам. Далее тупым инструментом расслаивают и перемещают к средней линии

мышцы боковых отделов глотки. Раны в окологлоточном пространстве

тампонируют йодоформными тампонами.

5. Перед ушиванием (стафилоррафия) распрепаровка освеженных краев

расщелины на протяжении мягкого неба. Мягкое небо зашивают в три слоя:

первый— носовая слизистая оболочка, второй — мышцы, третий — ротовая

слизистая оболочка мягкого неба. На твердом небе сближаются и сшиваются

отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты.

В некоторых клиниках пользуются упрощенной методикой, при которой

сосудисто-нервные пучки освобождают и вытягивают из крыловидно-небного

канала. Костные рассечения на небе не производят при пластике мягкого неба

у детей раннего возраста. Некоторые хирурги рекомендуют во время операции

Страницы: 1, 2, 3