применения в любых условиях лишний раз подчеркивает ценность аускультации и

важность умения ею пользоваться.

5. В руководствах по ЭКГ отмечается, что любые помехи в кровообращении

создают предпосылки к повышению нагрузки на тот или иной отдел сердца, а в

результате гиперфункции - к гипертрофии, увеличению размеров (З.Л.Долабгян,

1993). Например, при резком клапанном стенозе легочной артерии выброс

достаточного объема крови через суженное отверстие возможен только при

значительном повышении давления в правом желудочке. Миокард этого желудочка

у здорового человека не в состоянии создать компрессию, достаточную для

обеспечения адекватного кровотока через стенозированный отдел. Это

становится посильным только для гипертрофированного миокарда правого

желудочка. Поскольку желудочек будет изменяться за счет прироста массы

миокарда, общие размеры могут увеличиваться не очень значительно.

При перегрузках сердца объемом (септальные дефекты, недостаточность

клапанов) сердце увеличивается не столько за счет гипертрофии миокарда,

сколько за счет увеличения полости на объем дополнительно поступающей в нее

крови.

Таким образом, важным компонентом в диагностике пороков сердца

оказывается выяснение наличия и выраженности перегрузок тех или иных

отделов сердца и изменение их размеров. Указанные изменения доступны

распознаванию методами ЭКГ и рентгенологического исследования.

6. Шунтирование крови через дефекты перегородок сердца и межсосудистые

сообщения справа налево (венозной крови в артериальное русло) или слева

направо (артериальной крови в венозное русло) неизбежно приводит к

изменениям в бассейнах большого или малого кругов кровообращения. Основными

из них являются:

6.1. При сбросе венозной крови в артериальное русло - синдром

артериальной гипоксемии (не путать с гипоксией), одним из выражений

которого является цианоз кожных покровов и слизистых. Лабораторное

исследование показывает снижение насыщения артериальной крови кислородом

ниже 96%.

6.2. Сброс артериальной крови в венозное русло на уровне сердца и

магистральных сосудов увеличивает легочной кровоток. Протекающая по

сосудистому руслу кровь представляет собой среду со взвешенными в ней

форменными элементами, среди которых основным содержанием переносчика

кислорода - эритроцита - является гемоглобин. Наличие атомов железа в

молекуле гемоглобина делает кровь рентгенконтрастной, что в свою очередь

делает возможным использовать рентгеновское исследование для оценки

легочного кровотока.

7. Как отмечалось выше, наиболее частыми синдромными проявлениями

пороков сердца являются шлюзы, шунты и их сочетания. Первые из них - шлюзы,

представляют собой деформации, нарушающие поток крови в естественном

направлении из-за препятствия (стеноза) или обратного выброса крови при

недостаточности клапанов. Адекватный кровоток в таких условиях возможен

лишь при повышении давления в русле перед шлюзом. Кроме локальных стенозов

и недостаточности клапанов возможны и реально встречаются другие изменения,

затрудняющие естественный кровоток. К их числу относятся генерализованный

спазм и затем склероз обширного бассейна сосудов. Если такие сужения

развиваются в сосудах большого круга, избыточное сопротивление приводит к

синдрому артериальной гипертонии. При аналогичных изменениях сосудов малого

круга - развивается синдром легочной гипертензии.

Препятствия венозному кровотоку создаются любыми изменениями,

сопровождающимися повышением давления в правом предсердии. Самыми частыми

их причинами являются миокардиальная недостаточность (из-за срыва

компенсации при пороке, миокардите) или сдавпение сердца при перикардите,

трикуспидальные пороки.

Сказанное ориентирует на то, что врач должен располагать средствами

определения факта и степени повышения давления на уровне центральных вен

большого круга. Современное медицинское оборудование позволяет измерить

давление фактически во всех отделах кровеносного русла. Возможности

поликлинического врача в этом отношении существенно ограничены. Тем не

менее умелое использование имеющихся простых методов позволяет получить

достаточно объективную информацию.

Повышение давления в центральных венах сопровождается их набуханием

(хорошо видно на шее), пропотеванием жидкости в ткани (увеличением печени,

отеки) или в полости (асцит, гидроторакс).

Изменения давления в артериях большого круга доступны оценке методом

Короткова при соблюдении требований к выполнению этого исследования (см.

ниже). Кроме того, повышение давления в аорте обуславливает более

интенсивное захлопывание аортальных клапанов. Следовательно, усиление II

тона над аортой может быть косвенным симптомом артериальной гипертонии.

Логика и практика показывают, что звучание второго сердечного тона над

легочной артерией можно и должно использоваться в качестве критерия наличия

и выраженности легочной гипертензии.

Из представленного видно, что клиническое обследование больного

традиционными методами при рациональной оценке получаемой информации дает

возможность врачу в условиях поликлиники понять суть и выраженность

функциональных нарушений в системе кровообращения, составляющих основу

правильного диагноза.

Одним из важных условий правильной трактовки данных обследования

больного является знание врачом наиболее важных анатомо-функциональных

характеристик деятельности сердечно-сосудистой системы. Центральное место в

ней занимает функция сердца как насоса, в котором компрессия создается

силой миокарда, а движение крови в одном направлении регулируется системой

клапанов. Предсердия нагнетают кровь в желудочки, сопротивление которых во

время диастолы и сопротивление широких атриовентрикулярных отверстий

невелико. Для преодоления этого сопротивления достаточно давления в 4-8 мм

рт.ст. Так как стенки левого желудочка более массивны, а значит и ригиднее,

поток крови в него встречает несколько большее сопротивление, чем в правый

желудочек. Поэтому систолическое давление в левом предсердии на 2-3 мм

рт.ст. выше, чем в правом. По той же причине при наличии сообщения между

предсердиями кровь через дефект сбрасывается слева направо. Для потока

крови из правого предсердия через дефект в левое необходима какая-либо

помеха потоку в правый желудочек, (чрезмерная гипертрофия его стенок,

аномалии трикуспидального клапана). Правый желудочек выбрасывает кровь в

малый круг, для преодоления которого достаточно давления в 20-30 мм рт.ст.

Такое систолическое давление и в легочной артерии. Диастолическое давление

в ней примерно на половину ниже систолического, и под этим давлением

захлопываются легочные клапаны, создавая звучание легочного компонента II

сердечного тона. Чем выше сопротивление сосудов малого круга, тем большее

давление должно быть создано, чтобы преодолеть сопротивление и тем под

большей силой будут закрываться легочные клапаны (акцент II тона).

Из левого желудочка кровь выбрасывается в аорту против сопротивления

всего большого круга кровообращения, для преодоления которого в разные

возрастные периоды необходима компрессия в 90-120 мм рт.ст. (в возрасте

старше 30 лет до 130-140 мм рт.ст.). Такое же систолическое давление в

аорте и в магистральных артериях. Эффективный периферический тканевой

кровоток поддерживается, если диастолическое давление находится в разные

возрастные периоды на уровне 60-70 мм рт.ст. Под этим давлением закрываются

аортальные клапаны, обуславливая звучание аортального компонента II тона.

Из легочных вен в левое предсердие и далее в желудочек и по всей

артериальной системе течет кровь с насыщением ее гемоглобина кислородом до

96-100%. Снижение оксигенации ниже 96% следует трактовать как артериальную

гипоксемию. В капилляром русле кровь отдает часть кислорода и,

соответственно, насыщается углекислотой. Так как физиологические

потребности в кислороде непостоянные, то уровень оксигенации венозной крови

тоже непостоянный и зависит от утилизации (усвоения) кислорода крови

тканями. Чем больше поглощается кислород, тем ниже оксигенация. Она может

колебаться от 80% до 30% и даже ниже. Уровни сопротивления сосудов малого и

большого кругов кровообращения определяются функциональным состоянием их

(спазм увеличивает сопротивление, дилятация - снижает) и структурными

изменениями, выраженностью склеротического процесса, тем выше сопротивление

и тем большим должно быть давление, чтобы преодолеть это сопротивление.

ЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИКИ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Распознавание любого заболевания начинается с одного или нескольких

предположений о возможном нарушении в той или иной системе. Соответственно

этому первоначальному предположению строится и реализуется план последующих

исследований. Чем ближе начальное предположение к истине, тем рациональнее

обследование больного и короче путь к правильному диагнозу. Такое

первоначальное предположение о возможных изменениях в сердечнососудистой

системе должно возникать тогда, когда врач получает информацию о

неадекватности кислородного обеспечения или нарушения кровотоков. Обычно

это информация анамнеза, выписок из историй болезни и других медицинских

документов.

Наиболее частыми проявлениями неадекватности кислородного обеспечения

организма любой природы, в том числе и пороками сердца, является одышка,

появляющаяся у одних при значительной физической нагрузке, у других - в

ответ даже на самые малые усилия. Появление такой жалобы обязывает врача

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12