состоянии доминанты. Поэтому, какое бы раздражение мы не наносили,
возникает одна и та же ответная реакция. Так, если щипком раздражать кожу в
области четырехглавой мышцы, то ответной реакцией будет не разгибание ноги,
а наоборот сгибание. Можно привести и другие примеры: выраженность симптома
Кернига с одной стороны; отсутствие контрактур при наличии резких изменений
СМЖ (при туберкулезном Мн, а также у детей и стариков).
Следует однако отметить, что в отдельных случаях раздражение задних
корешков также может иметь некоторое значение в патогенезе менингеальных
явлений. Вместе с тем, только энцефалитическая теория патогенеза
менингеальных симптомов позволяет объяснить все основные клинические
проявления менингита.
[pic]
Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа В, или HIB-менингит,
занимает по частоте третье место в этиологической структуре бактериальных
менингитов.
HIB-менингит часто возникает на неблагоприятном преморбидном фоне,
отмеченном у 72% больных. В большинстве случаев отмечались тяжелые
органические поражения ЦНС с гипертензионным и судорожным синдромами,
отставанием в развитии, парезами и т. д. У больных же пневмококковым и
менингококковым менингитами спектр фоновых заболеваний был совершенно
другим, поражения ЦНС занимали в нем 12% и 3% соответственно. Причем
поражения ЦНС при пневмококковом менингите были травматического
происхождения. Частые ОРЗ наблюдались у 52% больных. Начало болезни у
больных HIB-менингитом было острым, но появлению явных клинических
симптомов менингита часто предшествовала умеренная лихорадка длительностью
от 1-2 до 5-7 дней, сопровождавшаяся катаральными явлениями со стороны ВДП.
У 51% больных первоначально диагностировались ОРВИ, пневмония, катаральный
отит, гайморит. У 6,8% больных лихорадка сопровождалась диспептическими
явлениями, у них диагностировалась острая кишечная инфекция. Поражение
респираторного тракта — характерное проявление HIB-инфекции, причем оно
отличалось от таковых при менингококковой и пневмококковой инфекциях.
Отсутствие признаков менингита в ранние сроки болезни, а также недооценка
таких симптомов, как повторная рвота, судорожная готовность,
заторможенность, сонливость, стали причиной относительно поздних сроков
госпитализации больных.
При поступлении в стационар у 58% больных выявлена картина острого
ринита и у 87% — картина острого фарингита. Течение болезни
характеризовалось высокой лихорадкой продолжительностью от 3 до 29 суток, в
среднем 11,8±0,9 суток, что достоверно больше, чем при менингококковом
менингите (8,4±0,7 суток, р |Ванкомицин + цефотаксим | |
|2,0 мг/л |или цефтриаксон (+ | |
| |рифампицин) | |
|Enterobacteriaceae |Цефотаксим или цефтриаксон|Азтреонам, фторхинолоны, |
| | |ко-тримоксазол, меропенем |
|P.aeruginosa |Цефтазидим (+ амикацин) |Меропенем, ципрофлоксацин,|
| | |азтреонам (+ |
| | |аминогликозиды) |
|L.monocytogenes |Ампициллин или |Ко-тримоксазол |
| |бензилпенициллин (+ | |
| |гентамицин) | |
|S.agalactiae |Ампициллин или |Цефотаксим, цефтриаксон, |
| |бензилпенициллин (+ |ванкомицин |
| |аминогликозиды) | |
|S.aureus | | |
| MSSA |Оксациллин |Ванкомицин |
| MRSA |Ванкомицин |Рифампицин, ко-тримоксазол|
|S.epidermidis |Ванкомицин (+ рифампицин) | |
|Спирохеты | | |
| T.pallidum |Бензилпенициллин |Цефтриаксон, доксициклин |
| B.burgdorferi |Цефтриаксон или цефотаксим|Бензилпенициллин, |
| | |доксициклин |
При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно
при применении антибиотиков, плохо проникающих через ГЭБ, поэтому
необходимо строго придерживаться принятых рекомендаций. Особое внимание
необходимо при назначении антибиотиков детям.
Дозы антимикробных препаратов для лечения инфекций ЦНС у взрослых
|Препарат |Суточная доза, в/в |Интервалы между |
| | |введениями, ч |
|Азтреонам |6-8 г |6-8 |
|Амикацин |15-20 мг/кг |12 |
|Ампициллин |12 г |4 |
|Бензилпенициллин |18-24 млн ЕД |4 |
|Ванкомицин |2 г |6-12 |
|Гентамицин |5 мг/кг |8 |
|Ко-тримоксазол |10-20 мг/кг (по |6-12 |
| |триметоприму) | |
|Меропенем |6 г |8 |
|Метронидазол |1,5-2 г |8 |
|Оксациллин |9-12 г |4 |
|Рифампицин |0,6 г |24 |
|Тобрамицин |5 мг/кг |8 |
|Хлорамфеникол |4 г |6 |
|Цефотаксим |12 г |6 |
|Цефтазидим |6 г |8 |
|Цефтриаксон |4 г |12-24 |
|Ципрофлоксацин |1,2 г |12 |
Дозы антимикробных препаратов для лечения острого бактериального менингита
у детей*
|Препарат |Суточная доза (интервал между введениями, ч) |
| |Новорожденные |Новорожденные |Дети |
| |(0-7 дней) |(8-28 дней) | |
|Амикацин |15-20 мг/кг (12) |20-30 мг/кг (8) |20-30 мг/кг (8) |
|Ампициллин |100-150 мг/кг |150-200 мг/кг |200-300 мг/кг (6) |
| |(8-12) |(6-8) | |
|Бензилпенициллин|100-150 тыс. ЕД/кг |200 тыс. ЕД/кг |250-300 тыс. ЕД/кг |
| |(8-12) |(6-8) |(4-6) |
|Ванкомицин |20 мг/кг (12) |30-40 мг/кг (8) |50-60 мг/кг (6) |
|Гентамицин |5 мг/кг (12) |7,5 мг/кг (8) |7,5 мг/кг (8) |
|Ко-тримоксазол | | |10-20 мг/кг (6-12) |
|Тобрамицин |5 мг/кг (12) |7,5 мг/кг (8) |7,5 мг/кг (8) |
|Хлорамфеникол |25 мг/кг (24) |50 мг/кг (12-24)|75-100 мг/кг (6) |
|Цефепим | | |50 мг/кг (8) |
|Цефотаксим |100 мг/кг (12) |150-200 мг/кг |100 мг/кг (6-8) |
| | |(6-8) | |
|Цефтазидим |60 мг/кг (12) |90 мг/кг (8) |125-150 мг/кг (8) |
|Цефтриаксон | | |80-100 мг/кг (12-24)|
* A.R. Tunkel, W.M. Scheld. Acute meningitis. In: Principles and practice
of infectious diseases, 5th Edition. Edited by: G.L. Mandell, J.E. Bennett,
R. Dolin. Churchill Livingstone, 2000; p. 980
Основным путем введения антибиотиков является в/в. По показаниям
(вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного,
гнойные осложнения черепно-мозговых травм и операций и др.) можно сочетать
в/в и эндолюмбальное введение. Эндолюмбально вводятся только антибиотики,
плохо проникающие в СМЖ (аминогликозиды, ванкомицин). Препараты могут быть
использваны в виде моно- или комбинированной терапии. Показанием для смены
препаратов является отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики
состояния пациента или появление признаков нежелательного действия
препарата.
Дозы антимикробных препаратов для эндолюмбального введения
|Препарат |Доза |
|Гентамицин|4-8 мг 1 раз в |
| |сутки |
|Тобрамицин|4-8 мг 1 раз в |
|Амикацин |4-20мг 1 раз в |
|Ванкомицин|4-10 мг 1 раз в |
Профилактическая антибиотикотерапия
Поскольку менингококковая инфекция распространяется воздушно-капельным
путем, и больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками,
контактировавшим с ними лицам показана профилактическая антибактериальная
терапия. Ее рекомендуют обязательно проводить: членам семьи, детям и
персоналу дошкольных учреждений, медицинским работникам, проводившим
реанимационные мероприятия. Если возбудитель чувствителен к
сульфаниламидам, то назначают сульфадиазин (сульфазин) внутрь в течение 2
сут (взрослым – 1 г каждые 12 ч, детям 1–12 лет – 0,5 г каждые 12 ч, детям
до 1 года – 0,5 г/сут).
Если чувствительность возбудителя неизвестна, либо он устойчив к
сульфаниламидам, назначают рифампицин внутрь в течение 2 сут (взрослым –
600 мг каждые 12 ч, детям старше 1 мес – 10 мг/кг каждые 12 ч, детям до 1
мес – 5 мг/кг каждые 12 ч). Альтернативная схема для взрослых: миноциклин
(миноцин) 200 мг внутрь, затем по 100 мг каждые 12 ч еще 5 раз. (Детям
препарат противопоказан.) Поскольку как рифампицин, так и миноциклин
обладают выраженными побочными эффектами (диспепсия, головокружение), их
применяют только при высокой вероятности заболевания. При беременности они
противопоказаны.
Лицам, контактировавшим с больным особенно тесно (половые партнеры,
медработники, на слизистую которых попали выделения больного), назначают
прокаинбензилпенициллин 6 раз по 600 тыс МЕ внутримышечно каждые 8 ч с
последующим переходом на феноксиметилпенициллин (пенициллин V) по 500 мг
каждые 8 ч в течение 8 суток.
Детям до 6 лет, проживающим вместе или находившимся в тесном контакте с
больным Мн, вызванным H.influenzae, назначают рифампицин внутрь в дозе 20
мг/кг 1 раз в сут на протяжении 4 суток.
Если зараженные заболевают, то обычно – в первые 4 сут после того, как
заболел тот, от кого они заразились. Поэтому профилактику у
контактировавших лиц начинают немедленно после установления диагноза, не
дожидаясь результатов определения чувствительности к антибиотикам у
больного.
Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis
(Дексаметазон, как дополнительная терапия при бактериальном менингите)
(Leon M. Gussov, MD, ABMT)
Перевод с английского
За последние годы природа бактериального менингита у детей претерпела
значительные изменения. Резко сократилась сфера воздействия гемофильной
палочкой типа B (Hib) – ассоциированного менингита (особенно в странах, в
которых активно проводится вакцинация). Кроме того, возникли и получили
широкое распространение устойчивые штаммы Streptococcus пневмонии. Поэтому
результаты предыдущих исследований дополнительной терапии кортикостероидами
могут не подходить к спектру заболеваний в настоящее время.
Цель анализа состоит в использовании результатов контрольных
исследований применения дексаметазона с 1988 года для лечения детского
бактериального менингита в четырех направлениях:
1. воздействие на не-Hib-менингиты
2. эффект от вида антибиотиков и времени их применения
3. влияние дексаметазоноа на неврологическую симптоматику (кроме
потери слуха)
4. случаи побочного воздействия
Результаты
Дексаметазон уменьшил сильную потерю слуха при Hib менингите во время
исследований в комбинации со всеми антибиотиками; значительно уменьшил
сильную потерю слуха после пневмококкового менингита, что было достигнуто
только когда применение стероида началось раньше или с первой дозой
антибиотиков. При применении дексаметазона купирование других
неврологических симптомов отмечается в меньшей степени. Не было пользы при
продолжительной стероидной терапии свыше 2 дней. Единственным вредным
эффектом от дексаметазона было чувство жара у пациентов. Увеличения случаев
смертности, желудочно-кишечных кровотечений или последующих приступов не
отмечено.
Выводы
Настоящие исследования показали, что дополнительная терапия
дексаметазоном улучшает прогноз при детском Hib менингите и пневмококковом
менингите, если терапия была начата до применения первой дозы антибиотиков.
Двух дней может быть достаточно (61 случай).
Примечание
Наиболее используемая при исследованиях доза дексаметазона – 0,15 мг/кг
каждые 6 часов. Главное, чтобы действие дексаметазона началось не позже
действия первой дозы антибиотиков. Предыдущий анализ 1992 года также
показал пользу дексаметазона в лечении детского бактериального менингита.
Страницы: 1, 2, 3
