или возвышении над уровнем кожи без инфильтрации подлежащих тканей в стадии
заболевания I и II (T1, T2, N0,N1a). При иссечении первичного очага можно
применять электронож. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне
неизмененной кожи, отступя от края меланомы на 5 см. Одним блоком с
опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей
мышцы. При поражении меланомой кожи пальцев кисти или стопы необходимо
производить ампутацию или экзартикуляцию, иногда с включением
соответствующей пястной или плюсневой кости. Ампутация конечности при
злокачественной пигментной опухоли нецелесообразна.
После иссечения меланомы остаются значительные дефекты кожи, закрыть
которые удается только с помощью различных видов кожной пластики. На
туловище применяется перемещение кожных лоскутов, на конечностях - пластика
свободным кожным лоскутом. Доказано, что первичная кожная пластика
дефектов, образующихся после обширного иссечения меланомы, улучшает
непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленных результатов.
Особенно показана первичная кожная пластика при иссечении меланом в области
лица, головы и в зонах с малым объемом клетчатки и мышц, например на стопе,
кисти и т.д. Спустя 2-3 недели после удаления первичного очага производят
удаление регионарных лимфатических узлов - лимфаденэктомию. Лимфаденэктомия
бывает профилактической, когда удаляют клетчатку и непальпируемые
лимфатические узлы, и лечебной, когда производят удаление пальпируемых и
тем более морфологически доказанных метастазов в увеличенных лимфатических
узлах. Существуют типичные операции на лимфатических путях при разных
локализациях первичного очага меланомы.
При локализации меланомы на нижних крнечностях выполняют опреацию
Дюкена (удаление клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области). При
меланомах в области головы и шеи выполняют операцию Крайля, при меланомах
на коже верхней конечности удаляют клетчатку и лимфатические узлы в
подмышечной впадине. Профилактическое удаление регионарных непальпируемых
лимфатических узлов целесообразно в связи с тем, что метастазы в них
встречаются в среднем у каждого третьего больного. Профилактическую
лимфаденэктомию следует систематически производить при IV-V уровне инвазии,
выявленных при гистологическом исследовании и удаленной меланомы. При III
уровне инвазии от этого вмешательства можно воздержаться, если имеются
условия для регулярного наблюдения за больным. В остальных случаях
профилактическая лимфаденэктомия не показана.
Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может
быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных
метастазов как самостоятельный метод.
Предоперационное облучение применяется при быстром росте меланомы
кожи, когда имеются выраженный экзофитный компонент опухоли, изъязвление,
сопутствующее воспаление или наличие сателлитов. Обычно при этом имеются
метастазы в лимфатические узлы, а стадия заболевания расценивается как III.
Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии. Разовая доза
облучения составляет 300-500 рад. Оптимальной суммарной дозой следует
считать 10000 рад. Облучается первичный очаг с включением в поле облучения
окружающих тканей, отступя не менее 3 см от края опухоли. Одновременно с
облучением первичного очага проводится дистанционная гамматерапия ближайших
зон лимфогенного метастазирования. Ежедневная разовая очаговая доза
составляет 200 рад, суммарная очаговая доза - 4000-4500 рад. При отсутствии
кожной реакции операцию производят непосредственно после окончания лучевой
терапии.
При генерализованных формах меланомы прибегают к химиотерапевтическому
лечению. Наибольшее распространение получило лечение циклофосфаном. Он
применяется в ударных дозах (внутривенно или внутримышечно) - по 1 - 1,5 г.
Суммарная доза не должна превышать 8 г.
Более рациональна схема химиотерапии, включающая три препарата:
алкилирующее вещество, антиметаболит и препарат растительного
происхождения.
Обычно комбинируют циклофосфан (0,4 г внутривенно 1 раз в неделю, суммарно
1,2 - 1,6 г на курс лечения) с метатриксатом (10 мг 3 раза в неделю
внутривенно, суммарно 90 - 120 мг на курс лечения) и винбластином ( 10 мг
внутривенно 1 раз в неделю, суммарно 30 - 40 мг на курс лечения).
Однако, ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает
четкой регрессии меланомы с метастазами.
Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность отмечается
у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на терапию
составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей
удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации
химиотерапевтических средств: дакарбазиа, циспластина, кармустина и
тамоксифена.
Иммунотерапия.
1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление
и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза.
Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста -
интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые
называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают
пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная
ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком
данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты
отмечаются у 34 - 52% пациентов).
2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод
находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода
является наличие частых аллергических реакций.
3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в
стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из
опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на
такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из
клеток опухоли данного пациента.
4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.
Интерфероны практически не влияют на рецидивы.
5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь
полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.
Прогноз.
1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше -
для 2 стадии, 25% - для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.
2. Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя
выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов
5-летняя выживаемость 30-40%.
3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.
Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со
2 стадией с 55% до 15%.
4. Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии
метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравнению с 1 стадией и
вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.
5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие
от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64
против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка
20%.
6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при
вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то
время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%.
7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным
рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.)
значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких
инвазий меланомы.
Клинические разработки.
1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией
костного мозга находится в стадии разработки.
2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо
стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).
3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами
- метод находится в стадии разработки.
4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).
Список использованной литературы.
1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и
переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch
2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993
3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley
and Belfus, Inc.
5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)
Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New
York, NY: Grunne and Straton; 1979.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
