угнетают функцию обкладочных клеток:
- гастрин; } этим веществам предается большое значение в
- секретин.} периоде восстановления после язвенной болезни
Большая роль придается также кислотно-пептическому фактору:
- повышение секреции соляной кислоты и пепсина, которые аг-
рессивно действуют на слизистую. Язва без повышения соляной кис-
лоты не образуется: если есть язва, но нет соляной кислоты - это
практически рак. Но нормальная слизистая довольно устойчива к
действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо
учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую
от образования язв. Поэтому при наличии этиологических факторов
язва образуется не у каждого.
Внешниеспособствующие факторы:
1. Алиментарные. Отрицательное эррозирующее влияние на сли-
зистую и пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока.
(в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные,
копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем
пищи, скорее всего и холодная пища, нерегулярное питание, сухое-
дениЕ, рафинированные продукты, кофе.
2. Курение - достоверно.
Прямое улцерогенное действие алкоголя не доказано, хотя он
обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного.
Вес Шея - соотношение фактров защиты и агрессии. Если защи-
та и агрессия уравновешены, то язвенной болезни не будет, пато-
- 29 -
логия возникает при перевешивании какой-либо группы факторов.
Факторы, влияющие на патогенез
1. Кислотно-пептический - повышение секреции соляной кисло-
ты, увеличение G-клеток, участвующих в ее выработке.
2. Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреати-
ческого сока.
3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и
щелочного дуоденального содержимого.
4. Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка
(мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это ве-
щество называют сурфактантом желудка, он покрывает слизитую
сплошным слоем, защищая ее от ожога).
5. Секреция ульцерогенной фракции пепсиногенов.
Защитные факторы
1. Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.
2. Выработка протекторного простогландина клетками желудка.
3. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной
кишки и выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно и
спосбствует ощелачиванию среды.
4. В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой обо-
лочки Campilobacter pylori - граммотрицательную спиралевидную
бактерию. Ее не следует рассматривать в качестве причины, она
способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства обо-
лочки, обладает муцимазной и уреазной активностью. Уреазная -
расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония, которое
прелохраняет бактерию от кислого содержимого желудка.
Муциназная проявляется в расщеплении муцина и, следователь-
но, снижении защитных свойств слизи.
Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выяв-
ляется при пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его
присутствие не является главным в образовании язвы.
В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, его
находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистами-
на тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию.
Это способствует ульцерации.
Чаще язва возникает на фоне гастрита В, локализуется на
стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой.
Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов
и систем, например, было отмечено влияние n.vagus, хотя недавно
его роль преувеличивали. При пилородуоденальной язве характерна
тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания,
тревожно-фобический, ипохондрический синдром.
Классификация
-------------
1. По локализации:
- прекардиальный,
- субкардиальный,
- препилорический отдел желудка,
- 30 -
- луковица 12-перстной кишки.
2. По стадиям:
- предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит В);
- язва.
3. По фазе:
- обострение,
- затихающее обострение, ремиссия.
4. По кислотности:
- с повышенной,
- нормальной,
- пониженной,
- с ахлоргидрией.
5. По возрасту заболевания:
- юношеские,
- пожилого возраста.
6. По осложнениям:
- кровотечение,
- перфорация,
- перивисцерит,
- стеноз,
- малигнизация,
- пенетрация.
Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве:
1. Хронический гастрит, особенно с нормальной или повышен-
ной секрецией, особенно в возрасте 35-40 лет.
2. Выраженность и нарастание болевого синдрома.
3. Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли сти-
хают.
Признаки предъязвенного состояния при язве 12-перстной кишки:
1. Язвенный наследственный анамнез. Чаще это молодые (до
35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью.
2. Выраженный диспептический синдром, изжога (иногда пред-
шествует за 1-2 года). Провоцируется жирнй, соленой пищей, сухо-
едением. Через 1-2 часа после еды появляются боли, может быть
болезненность при пальпации, в соке повышен уровень кислотности.
Рентгенологически для предъязвенного состояния определяется: мо-
торно-эвукуаторная дисфункция, пилороспазм; может быть деформа-
ция, которая исчезает после введения атропина. При ФГС нередко
эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жо-
ма (спазм или зияние).
Клиника:
-------
Клиника разнообразна и во многом определяется локализацией
язвы. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возни-
кают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком,
здесь определяется положительный симптом Менделя. Боли ноющие,
тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота
сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой
кривизны боли в эпигастрии и четкий ритма: через 15-60 мин. пос-
ле еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и
- 31 -
"голодные боли", секреторная функция желудка при этом повышена.
Наиболее склонны к проффузным кровотечениям.
Главнейшим симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли -
поздние ( через 1.5-3 часа после еды ), голодные, ночные, стиха-
ющие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подло-
жечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте
живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли
часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные бо-
лим с определенной локализацией характерны для пенетрирующих
язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обостре-
ния болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из дис-
пептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда
в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна
отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Ха-
рактерна склонность к запорам, сезонный характер обострений
( весной и осенью ). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена
секреторная и моторная функция желудка.
Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки.
Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: че-
рез 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усили-
ваются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается
рвота и упорная изжога.
Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие
спазмолитики. Также помогает грелка, следы после нее (пигмента-
ция кожи живота) указывают на язвенную болезнь. Дополнительная
молочная железа у мужчин - генетический маркер явенной болезни.
Б. Диспептические явления:
1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после
еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.
2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще возду-
хом. Тухлым - признак стеноза.
3. Тошнота (для антральных язв).
4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе
привратника. При неосложненных язвах - редкое.
5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве
12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидае-
мых болей.
Функции кишечника:
Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луко-
вице 12-перстной кишки, "овечий" стул, спастическая дискинезия
толстого кишечника.
Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность,
эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.
При сборе анамнеза следует учитывать:
Длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех
остальных признаков, когда была обнаружена "ниша" - рентгеноло-
гически ил на ФГС, частоты и длительность обострений, сезон-
ность. ЧЕМ купируется, спросить про черный стул и другие ослож-
нения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обостре-
ние, с чем было ывязано, регулярность приема пищи, посещение
столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния,
- 32 -
посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из
профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба
в армии.
Объективно:
Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение
веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки ги-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
