бронхолегочное сердце
торакодиафрагмальное
васкулярное
Предложена отечественная классификация легочного сердца, которая
предусматривает деление легочного сердца по темпам развития:
острое
подострое
хроническое
Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов, минут
максимум дней. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких
недель, месяцев. Хроническое легочное сердце развивается в течение
нескольких лет (5-20 лет).
Эта классификация предусматривает компенсацию, но острое легочное сердце
всегда декомпенсировано, то есть требует оказания немедленной помощи.
Подострое может компенсировано и декомпенсировано преимущественно по
правожелудочковому типу. Хроническое легочное сердце может быть
компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.
По генезу острое легочное сердце развивается при васкулярной и
бронхолегочных формах. Подострое и хроническое легочное сердце может быть
васкулярным, бронхолегочным, торакодиафрагмальным.
Острое легочное сердце развивается прежде всего:
при эмболии - не только при тромбоэмболии, но и при газовой, опухолевой,
жировой и т.д.,
при пневмоторакске (особенно клапанном),
при приступе бронхиальной астмы (особенно при астматическом статусе -
качественно новое состояние больных бронхиальной астмой, с полной блокадой
бета2-адренорецепторов, и с острым легочным сердцем);
при острой сливной пневмонии
правосторонний тотальный плеврит
Практическим примером подострого легочного сердца является рецидивирующая
тромбомболия мелких ветвей легочных артерий, при приступе бронхиальной
астмы. Классическим примером является раковый лимфангоит, особенно при
хорионэпителиомах, при периферическом раке легкого. Торакодифрагмальная
форма развивается при гиповентиляции центрального или периферического
происхождения - миастения, ботулизм, полиомиелит и т.д.
Чтобы разграничить на каком этапе легочное сердце из стадии дыхательной
недостаточности переходит в стадию сердечной недостаточности была
предложена другая классификация. Легочное сердце делится на три стадии:
скрытая латентная недостаточность - нарушение функции внешнего дыхания есть
- снижается ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, но нет изменений в газовом составе крови, то
есть эта стадия характеризует дыхательную недостаточность 1-2 стадии.
стадия выраженной легочной недостаточности - развитие гипоксемии,
гиперкапнии, но без признаков сердечной недостаточности на периферии. Есть
одышка в покое, которую нельзя отнести к поражению сердца.
стадия легочно-сердечной недостаточности разной степени ( отеки на
конечностях, увеличение живота и др.).
Хроническое легочное сердце по уровню легочной недостаточности , насыщению
артериальной крови кислородом, гипертрофией правого желудочка и
недостаточностью кровообращения делится на 4 стадии:
1. первая стадия - легочная недостаточность 1 степени - ЖЕЛ/КЖЕЛ снижается
до 20%, газовый состав не нарушен. Гипертрофия правого желудочка
отсутствует на ЭКГ, но на эхокардиограмме гипертрофия есть.
Недостаточности кровообращения в этой стадии нет.
1. легочная недостаточность 2 - ЖЕЛ/КЖЕЛ до 40%, насыщаемость кислородом до
80%, появляются первые косвенные признаки гипертрофии правого желудочка,
недостаточность кровообращения +/-, то есть только одышка в покое.
1. третья стадия - легочная недостаточность 3 - ЖЕЛ/КЖЕЛ менее 40%,
насыщаемость артериальной крови до 50%, появляются признаки гипертрофии
правого желудочка на ЭКГ в виде прямых признаков. Недостаточность
кровообращения 2А.
1. четвертая стадия - легочная недостаточность 3. Насыщение крови
кислородом менее 50%, гипертрофия правого желудочка с дилятацией,
недостачность кровообращения 2Б (дистрофическая, рефрактерная).
КЛИНИКА ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Наиболее частой причиной развития является ТЭЛА, острое повышение
внутригрудного давления вследствие приступа бронхиальной астмы.
Артериальная прекапиллярная гипертония при остром легочном сердце, как и
при васкулярной форме хронического легочного сердца сопровождается
повышением легочного сопротивления. Далее идет быстрое развитие дилятации
правого желудочка. Острая правожелудочковая недостаточность проявляется
выраженной одышкой переходящей в удушье инспираторного характера, быстро
нарастающий цианоз, боли за грудиной различного характера , шок или
коллапс, быстро увеличиваются размеры печени, появляются отеки на ногах,
асцит, эпигастральная пульсация, тахикардия (120-140), дыхание жесткое, в
некоторых местах ослабленное везикулярное; прослушиваются влажные,
разнокалиберные хрипы особенно в нижних отделах легких. Большое значение в
развитии острого легочного сердца имеют дополнительные методы исследования
особенно ЭКГ: резкое отклонение электрической оси вправо (R3>R2>R1,
S1>S2>S3), появляется Р-pulmonale - заостренный зубец Р, во втором, третьм
стандартной отведениях. Блокада правой ножки пучка Гиса полная или
неполная, инверсия ST (чаще подъем), S в первом отведении глубокий, Q в
третьем отведении глубокий. Отрицательный зубец S во втором и третьем
отведении. Эти же признаки могут и при остром инфаркте миокарда задней
стенки.
Неотложная помощь зависит от причины вызвавшей острое легочное сердце.
Если была ТЭЛА то назначают обезболивающие средства, фибринолитические и
антикоагулянтные препараты (гепарин, фибринолизин), стрептодеказа,
стрептокиназа), вплоть до хирургического лечения.
При астматическом статусе - большие дозы глюкокортикоидов внутривенно,
бронхолитические препараты через бронхоскоп, перевод на ИВЛ и лаваж
бронхов. Если это не сделать то пациент погибает.
При клапанном пневмотораксе - хирургическое лечение. При сливной пневмонии
наряду с лечением антибиотиками, обязательно назначают мочегонные и
сердечные гликозиды.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Больных беспокоит одышка, характер которой зависит от патологического
процесса в легких, типа дыхательной недостаточности (обструктивный,
рестриктивный, смешанный). При обструктивных процессах одышка
экспираторного характера с неизмененной частотой дыхания, при рестриктивных
процессах продолжительность выдоха уменьшается, а частота дыхания
увеличивается. При объективном исследовании наряду с признаками основного
заболевания появляется цианоз, чаще всего диффузный, теплый из-за
сохранения периферического кровотока, в отличие от больных с сердечной
недостаточностью. У некоторых больных цианоз выражен настолько, что кожные
покровы приобретают чугунный цвет. Набухшие шейные вены, отеки нижних
конечностей, асцит. Пульс учащен, границы сердца расширяются вправо, а
затем влевою тоны глухие за счет эмфиземы, акцент второго тона над легочной
артерией. Систолический шум у мечевидного отростка за счет дилятации
правого желудочка и относительной недостаточности правого трехстворчатого
клапана. В отдельных случах при выраженной сердечной недостаточности можно
прослушать диастолический шум на легочной артерии - шум Грехем-Стилла,
который связан с относительной недостаточностью клапана легочной артерии.
Над легкими перкуторно звук коробочный, дыхание везикулярное, жесткое. В
нижних отделах легких застойные , незвучные влажные хрипы. При пальпации
живота - увеличение печени ( один из надежных, но не ранних признаков
легочного сердца, так как печень может смещаться за счет эмфиземы).
Выраженность симптомов зависит от стадии.
Первая стадия: на фоне основного заболевания усиливается одышка, появляется
цианоз ввиде акроцианоза, но правая граница сердца не расширена,печень не
увеличена, в легких физикальные данные зависят от основного заболевания.
Вторая стадия - одышка переходит в приступы удушья, с затрудненным вдохом,
цианоз становится диффузным, из данных объективного исследования:
появляется пульсация в эпигастральной области, тоны глухие, акцент второго
тона над легочной артерией не постоянный. Печень не увеличена, может быть
опущена.
Третья стадия - присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности
- увеличение правой границы сердечной тупости, увеличение размеров печени.
Постоянные отеки на нижних конечностях.
Четвертая стадия - одышка в покое, вынужденное положение, часто
присоединяются расстройства ритма дыхания типа Чейн-Стокса и Биота. Отеки
постоянные, не поддаются лечению, пульс слабый частый, бычье сердце, тоны
глухие, систолический шум у мечевидного отростка. В легких масса влажных
хрипов. Печень значительных размеров, не сокращается под действием
гликозидов и мочегонных так как развивается фиброз. Больные постоянно
дремлют.
Диагностика торакодиафрагмального сердца часто сложна, надо всегда
помнить о возможности его развития при кифосколиозе, болезни Бехтерева и
др. Наиболее важным признаком является раннее появление цианоза, и заметное
усиление одышки без приступов удушья. Синдром Пиквика характеризуется
триадой симптомов - ожирение, сонливость, выраженный цианоз. Впервые этот
синдром описал Диккенс в «Посмертных записках пиквикского клуба». Связан с
черепно-мозговой травмой, ожирение сопровождается жаждой, булимией,
артериальной гипертонией. Нередко развивается сахарный диабет.
Хроническое легочное сердце при первичной легочной гипертензии называется
болезнью Аерза (описан в 1901). Полиэтиологическое заболевание, не ясного
генеза, преимущественно болеют женщины от 20 до 40 лет.
Патоморфологическими исследованиями установлено что при первичной легочной
гипертензии происходит утолщение интимы прекапиллярных артерий, то есть в
артериях мышечного типа отмечается утолщение медии, и развивается
фибриноидный некроз с последующим склерозом и быстрым развитием легочной
гипертензии. Симптомы разнообразны, обычно жалобы на слабость,
утомляемость, боли в сердце или в суставах, у 1/3 больных могут появляться
обмороки, головокружения, синдром Рейно. А в дальнейшем нарастает одышка,
которая является тем признаком , который свидетельствует о том что
первичная легочная гипертензия переходит в стабильную завершающую стадию.
Быстро нарастает цианоз, который выражен до степени чугунного оттенка,
становится постоянным, быстро нарастают отеки. Диагноз первичной легочной
гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз
патологоанатомический. У этих больных вся клиника прогрессирует без фона в
виде обструктивного или рестриктивного нарушения дыхания. При
эхокардиографии давление в легочной артерии достигает максимальных цифр.
Лечение малоэффективны, смерть наступает от тромбоэмболии.
Дополнительные методы исследования при легочном сердце: при хроническом
процессе в легких - лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов
(полицитемия, связанная с усилением эритропоэза, вследствие артериальной
гипоксемии). Рентгенологические данные: появляются очень поздно. Одним из
ранних симптомов является выбухание ствола легочной артерии на
рентгенограмме. Легочная артерия выбухая, часто сглаживая талию сердца, и
это сердце многие врачи принимают за митральную конфигурацию сердца.
ЭКГ: появляются косвенные и прямые признаки гипертрофии правого желудочка:
1. отклонение электрической оси сердца вправо - R3>R2>R1, S1>S2>S3, угол
больше 120 градусов. Самый основной косвенный признак - это повышение
интервала зубца R в V1 больше 7 мм.
1. прямые признаки - блокада правой ножки пучка Гиса, амплитуда зубца R в
V1 более 10 мм при полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Появление
отрицательного зубца Т со смещением зубца ниже изолинии в третьем, второй
стандартном отведении, V1-V3.
Большое значение имеет спирография, которая выявляет тип и степень
дыхательной недостаточности. На Экг признаки гипертрофии правого желудочка
появляются очень поздно, и если появляются только лишь отклонения
электрической оси вправо, то уже говорят о выраженной гипертрофии. Самая
основная диагностика - это доплерокардиография, эхокардиография -
увеличение правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.
Лечение легочного сердца заключается в лечении основного заболевания. При
обострении обструктивных заболеваний назначают бронхолитические средства,
отхаркивающие средства. При синдроме Пиквика - лечение ожирения и т.д.
Снижают давление в легочной артерии антагонистами кальция (нифедипин,
верапамил), периферические вазодилататоры уменьшающие преднагрузку
(нитраты, корватон, нитропруссид натрия). Набольшее значение имеет
нитропруссид натрия в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента. Нитропруссид по 50-100 мг внутривенно, капотен по 25 мг 2-3 раза
в сутки, или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки). Применяют также
лечение простогландином Е, антисеротониновые препараты и др. Но все эти
препараты эффективны только в самом начале заболевания.
Лечение сердечной недостаточности: мочегонные, гликозиды,
оксигенотерапия.
Антикоагулянтная , антиаггрегантная терапия - гепарин, трентал и др.
Вследствие тканевой гипоксии быстро развивается миокардиодистрофия поэтому
назначают кардиопротекторы (оротат калия, панангин , рибоксин). Очень
осторожно назначают сердечные гликозиды.
ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная - профилактика хронического бронхита. Вторичная - лечение
хронического бронхита.
Страницы: 1, 2
