относятся к группе цитостатиков, и не у всех вызывают аплазию -

левомицетин и др. Апластическая анемия вызываемая левомицетином ,

относится к тяжелой форме и если нет возможности выполнить трансплантацию

костного мозга больные как правило погибают. Если говорить о патогенезе

апластической анемии при действии левомицетина то здесь до конца все не

изучено, но тем не менее очевидна наследственная предрасположенность

человека к такому ответу, так как левомицетин вызывает у некоторых людей

нарушения в структуре ДНК клеток - предшественников миелопоэза, блокируя

их пролиферацию и дифференцировку. Кроме того считается что он запускает

механизмы Т-клеточного иммунитета. Т- клетки супрессоры и киллеры

угнетают и убивают стволовые клетки.

1. Облучение.

1. Инфекция. На первом месте стоит вирусная инфекция. Все больше

экспериментальных данных в пользу доказательства, что большая часть

идиопатических апластических анемий связана с вирусным поражением

стволовых клеток. Например - вирус гепатита В ( одним из осложнений

вирусного гепатита В является развитие апластической анемии). Речь идет

не о прямом повреждающем действии вируса гепатита В, а о том что вирус

является пусковым механизмом Т-клеточного супрессорного и киллерного

иммунитета, направленного на стволовые клетки предшественницы миелопоэза.

1. Токсины - инсектициды, препараты бензола и т.д.

Наряду с прямым деструктивным действием на стволовые клетки предшественниц

миелопоэза большое значение в патогенезе апластической анемии имеет

иммунологический конфликт. Отсюда и терапия ( во многом она

иммуносупрессивная).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Апластическая анемия - это периферическая панцитопения, обусловленная

аплазией всех ростков миелопоэза костного мозга. При апластической анемии

отмечается анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения. Отсюда клиника:

тромбоцитопения проявляет себя геморрагическим синдромом , который

проявляется спонтанно - некупируемыми маточными кровотечениями,

геморроидальными кровотеченими, желудочными кровотеченими, кровоточивостью

из десен; спонтанно возникшими кровоизлияниями на слизистой губ, языка.

Спонтанно возникшие кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку. Массивные

кровоизлияния в сетчатку бывают причиной полной слепоты больного с

апластической анемией. Степень геморрагического синдрома может быть разной

( вплоть до кровоизлияний в мозг).

Гранулоцитопения приводит в развитию вторичной инфекции, которая может

быть бактериальной и грибковой. При сепсисе идут микротсевы в кожу , другие

органы. В ротовой полости и ЖКТ существует сапрофитная флора, которая при

гранулоцитопении возникают проявления язвенного поражения слизистой. У

больного нет сегментов, ни из чего образовываться гною, а микробы обладают

протеолитическими ферментами, то есть ангина у таких больных как правило

некротическая.

Антибактериальная терапия назначенная неправильно у таких больных часто

приводит к осложнениям - грибковое поражение ЖКТ, кандидосепсис и др.

Анемия Фанкони: задержка в росте, нарушения развития фаланг пальцев,

элементы микроцефалии, нарушения развития скелета.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.

Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная

анемия (концетрация гемоглобина может падать до 20-30 г/л), лейкопения

(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до

полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и

макроцитарная, число ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке

крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100%. В

ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглобина и

эритропоэтина, так как продукция эритроцитов резко снижена, то либо

существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему не

чувствителен. СОЭ увеличена до 40-60 мм/ч.

При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество

ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при

гистологическом исследовании отмечают замещение гемопоэтической ткани

жировой тканью. Однако, даже если биопсию производят в разных местах, то

она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии обнаруживают

островки кроветворения (горячие карманы), содержащие двуядерные и

многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного

мозга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводится с другими состояниями

сопровождающимися панцитопенией, потому что клиническая картина у всех

больных с панцитопенией будет одинакова.

Миелодиспластический синдром. При этом синдроме нет нормальной

дифференцировки, в то время как костный мозг богат элементами. При пункции

костного мозга обнаруживают богатый костный мозг, но в отличие от острого

лейкоза будет нормальное или чуть увеличенное количество бластов, и

уродливые формы тромбопоэза, эритропоэза и т.п. В горячих карманах при

апластической анемии могут также наблюдаться уродливые формы бластов, и

если при аспирации костного мозга попали в горячий карман, то отличить эти

заболевания невозможно, поэтому в данном случае важна трепанобиопсия.

Существует также метод клонирования гемопоэтических стволовых клеток ( у

больного с апластической анемией роста колоний нет), а у больного с МДС

будет бурный рост колоний ( колонии неполноценны).

Метастатическое поражение костного мозга. Нормальный гемопоэз замещается

метастазами опухоли. На периферии - панцитопения. В этом случае делать

билатеральную трепанобиопсию гребешков подвздошной кости (больше

вероятность что в препарат попадут метастазы опухоли).

Витаминодефицитные анемии - В12 и фолиеводефицитная. Эти витамины нужны для

синтеза РНК и ДНК клеток гранулопоэза и тромбопоэза. Есть клинические

особенности у таких пациентов: гранулоцитопения не на столько выражена,

чтобы давать такую клинику как некротическая ангина, у таких больных как

правило не бывает геморрагического диатеза. При сомнении надо делать

стернальную пункцию (мегалобластическое кроветворение).

Имуннная периферическая цитопения. При этой патологии будет отмечаться

положительная проба Кумбса или агрегат-гемагглюционная проба, нормальное

количество мегакариоцитов в костном мозге.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия и гемолизиновая форма аутоиммунной

гемолитической анемии. При апластической анемии нет признаков

внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.

ЛЕЧЕНИЕ.

Прежде чем выбрать тактику лечения, у больного определяют степень тяжести

апластичекой анемии по составу периферической крови.

Выделяют тяжелую форму апластической анемии при которой количество

ретикулоцитов менее 1 промилле. Количество гранулоцитов менее 0.5 млрд. на

литр. Тромбоцитов меньше 20 млрд. на литр. Это критерий Коммита. Пациенты с

тяжелой формой как правило не отреагируют на иммуносупрессивную терапию,

или если отреагируют то кратковременно, и будет все равно рецидив, то есть

прогноз неблагоприятен, если не сделать пересадки костного мозга. Как

правило трансплантацию производят от HLA-родственного донора (sibling).

Операция трансплантации костного мозга является самой дорогостоящей в

медицине вообще и каждый больной таким образом лечится регистрируется в

международных регистрах. Погибают больные в основном в течение первого

года ( причины - это скорее всего неприживление трансплантата, или тяжелая

реакция на трансплантат). Полное выздоровление составляет 60%, а у детей

80%. Чем старше пациент тем более выражена реакция на трансплантат, и тем

больше риск осложнений, и ниже выживаемость.

В последнее время стали использовать в качестве доноров отца или мать (

идеально НLА - идентичны брат, сестра в 25% случаев). Период

восстановления длится до 2 лет.

При нетяжелых формах и при отсутствии донора проводится иммуносупрессивная

терапия.

Антилимфоцитарный иммуноглобулин ( выпускается институтом переливания,

производства США, Франции).

Циклоспорин А. (Сандинум).

Метипред (гормон).

Параллельно с иммуносупрессивной терапией назначаются гемопоэтические

факторы роста - агранулоцитарный колониестимулирующий фактор (лейкомакс,

фирма Sandoz), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (лейкоген ,

фирма Roche). Эритропоэтин, тромбопоэтин.

Осложнения при пересадке: синдром Иценко-Кушинга, хроническая и острая

реакция на трансплантат. Первые проявления на стопах, кистях - от

покраснения до отслойки.

Парциальная аплазия.

Может быть врожденная. Страдает красный росток, который отсутствует. Анемия

Даймонда-Блэкфана (Diamond-Blackfun).

Приобретенная - хронические и острые.

1. Идиопатическая.

1. Ассоциированная с лимфомами.

1. Острая парциальная аплазия связанная с вирусами (чаще всего

парвовирусы).

Страницы: 1, 2