Внутренние болезни. 2 семестр. 1 лекция.
ТЕМА: ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.
Гипопластические состояния объединяют в себя группу следующих нозологий:
апластическая анемия, гипопластическая анемия ( по ВОЗ этот термин
правомочен), парциальная аплазия.
Апластическая анемия - это состояние периферической панцитопении,
обусловленной угнетением всех ростков красного костного мозга (
эритроидный, грануломоноцитарный, тромбоцитарный).
Парциальная аплазия - это парциальная красноклеточная аплазия, когда
поврежден только эритроидный росток. Острый агранулоцитоз - поражен только
гранулоцитарный росток. Амегакариоцитарная пурпура - страдает изолированной
мегакариоцитарный росток.
Наиболее часто встречается апластическая анемия.
Нормальная схема кроветворения.
Эта схема принята сначала 70 годов, до этого времени существовало
несколько гипотез о кроветворении. Одной из самой популярных была теория
унитарного кроветворения, то есть не смотря на все многообразие морфологии
и функциональных свойств клеток крови, они произошли из единой клетки
предшественницы. В конце 60-х годов появились первые экспериментальный
доказательства того, что все клетки крови и соответственно костного мозга
произошли из одной клетки предшественницы. Сначала это было доказано в
экспериментах по изучению терапии лучевой болезни на мышах, потом появились
методики изучения стволовых клеток человека in vitro. Трудность была в том
что содержание стволовых клеток в костном мозге ( является кроветворным
органом у здорового человека) составляет 0.05% по сравнению со всей массой
клеток костного мозга; стволовые клетки невозможно было морфологически
идентифицировать. При окраске стволовые клетки не идентифицируются. В 70
годах были определены методики по изучению стволовых клеток, что позволило
внедрить совершенно иные методы лечения заболеваний, пересмотреть
классификации и др. Основная масса этих клеток находится в покоящемся
состоянии, и в таком состоянии эта клетка напоминает лимфоцит ( не
синтезирует ДНК, ферменты), когда эта клетка в определенных условиях
начинается делится она увеличивается в размерах и напоминает бласт, но
содержание этих клеток такое же малое. Клетки сеют на агар, и через 7-14
дней микроскопически можно определить количество колоний, а зная количество
посеянных клеток на агар и количество колоний, можно определить содержание
этих клеток у здорового и больного человека. Были получены данные, что все
этиологические факторы, которые приводят к развитию той или иной патологии
системы крови воздействуют именно на стволовые клетки.
Были выделены следующие классы стволовых клеток: стволовая клетка первого
класса (полипотентная стволовая клетка так как обладает потенциями к
дифференцировке во все ряды гемопоэза). Показано что стволовая
полипотентная клетка практически бессмертна, ее количество делений во
времени значительно превышает человеческую жизнь.
Следующий класс - частично-детерминированных стволовых клеток - стволовые
клетки которые могут дифференцироваться либо в сторону миелопоэза, либо в
сторону лимфопоэза.
Унипотентные стволовые клетки - клетка предшественница эритропоэза,
грануло-монопоэза, тромбопоэза, клетки предшественницы В-лимфоцитов и Т-
лимфоцитов.
Далее идет класс морфологически идентифицируемых клеток, те клетки
которые наиболее часто составляют морфологический субстрат заболевания:
бластные клетки ( Т-лимфобласт, В-лимфобласт, эритробласт, миелобласт,
монобласт, мегакариобласт). При просмотре мазков костного мозга морфолог в
миелограмме ставит проценты напротив этих клеток. У больных необходимо
помимо этого учитывать цитохимические критерии, иммунноцитохимические
критерии. Времени для того чтобы клетке унипотентной предшественнице
миелопоэза требуется 2 недели. Нейтрофилы живут после выхода из костного
мозга на периферии 6 часов, выполняя свою функцию они погибают.
Интерлейкины 1-11. Были выделены вещества которые стимулируют стволовую
клетку к дифференцировке в ту или иную сторону. Клетку предшественницу
тромбопоэза стимулирует тромбопоэтин, интерлейкин-11 ( в настоящее время
используется в клинической практике); цитокин стимулирующий к
дифференцировке клетку предшественницу эритропоэза называется эритропоэтин
( применяется в лечении); интерлейкин стимулирующий дифференцировку клетки
предшественницы гранулопоэза в сторону созревания - колониестимулирующий
фактор ( впервые выявлено это вещество при получении колоний).
Открытие современной схемы кроветворения дало: открытие стволовой клетки,
имеющей неограниченные возможности к делению и потенции ко всем видам
диференцировки, дало начало методам лечения гемобластозов, как терапия
суправитальными дозами , трансплантации клеток красного костного мозга.
Красный костный мозг находится в плоских костях, позвоночнике, тазовых
костях, околосуставных костных участках. Это самый большой паренхиматозный
орган у человека ( у человека массой 60 кг костный мозг составляет 5 кг).
У здорового человека гистологическая картина костного мозга представлена
следующим образом - 50% гемопоэтической ткани, 50% - стромальные клетки (
жир, эпителиодные клетки). Диагноз апластической анемии гистологический!.
У больных с апластической анемией есть “горячие карманы” - сохранившиеся
очаги гемопоэза. Количество этих очагов определяет степени тяжести
апластической анемии. При скинировании костного мозга выявляют накопление
и распределение железа ( при апластической анемии железо утилизируется
купферовскими клетками).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических
факторов:
ионизирующего излучения
химических веществ: бензол, соли золота, мышьяка
лекарственные средства - хлорамфеникол (левомицетин), фенилбутазон
(бутадион), хлопромазин (аминазин), мепробамат, дилантин, антметаболиты (6-
меркаптопурин, метотрексат), алкилирующие (циклофосфан, хлорбутин) и др.
Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее
излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дое,
других - появляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности
не всегда ясна, в частности причина повышенной чувствительности к некоторым
лекарственным средствам, но может быть связана с генетическими дефектами
кроветворных клеток. Это относится , например, к левомицетину и
фенилбутазону, которые вызывают супрессию ( в зависимости от дозы)
эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их
принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических
клеток к данным лекараствнным веществам подтверждается развитием аплазии
костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В
других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами
угнетения кроветворения с иммунными механизмами: появлением антител к
эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической
анеии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом.
Боле чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные
факторы - это так называемая апластическая идиопатическая анемия.
Механизмы, лежащие в ее основе, не ясны. Возможен аутоиммунный механизм,
связанные с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии
иммунных лимфоцитов. Показано, что лимфоциты больных тормозят образование
эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию
и пролиферацию гемопоэтических предшественников in vitro.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение
(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга,
содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные
данные о значение для развития апластического прцоесса и нарушений
микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного мозга.
Однако, суть этих клеточных дефектов остается неясной, ткже как и их
первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии,
патогенетические механизмы неодинаковы.
КЛАССИФИКАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ.
Врожденные апластические анемии:
анемия Фанкони (Fanconi), наследуется по аутосомно-рецесивному типу. Наряду
с аплазией костного мозга у этих больных отмечается выраженные изменения со
стороны костной системы и внутренних органов (недоразвитие почек,
микроцефалия, нарушение роста и т.д.).
анемии не Фанкони (non-Fanconi) - имеется врожденная апластическая анемия,
но без указанные выше дополнительных признаков со стороны костной системы и
внутренних органов.
Апластическая анемия ассоциированная с дискератозом.
Врожденные анемии встречаются гораздо реже, и чаще всего с этими
вариантами встречаются педиатры, потому что заболевание очень часто себя
проявляет.
Приобретенные апластические анемии:
идиопатическая врожденная анемия (этиология не ясна).
анемии с установленным этиологическим фактором:
1. лекарственного генеза - цитостатики , обладают миелосупрессивным
действием, применяются у пациентом с солидными опухолями, гемобластозами.
Как правило цитостатическая терапия предусматривает развитие аплазии,
поэтому она не является неожиданностью. Также есть препараты , которые не
Страницы: 1, 2
