страхования контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи
штатными экспертами; определяют соответствие представленных к оплате счетов
за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству; предъявляют
претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба,
причиненного застрахованным гражданам; информируют органы управления
здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе
экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических
учреждений; участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги; заключают
договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными
организациями и специалистами; участвуют в лицензировании и аккредитации
лечебно-профилактических учреждений и физических лиц; обращаются в ЛАК с
заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими
учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.
Страхователь осуществляет контроль за соблюдением условий договора
медицинского страхования; получает необходимую информацию об имеющихся на
территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы
качества медицинской помощи; получает от страховщика информацию о состоянии
медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию; доводит до
сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества
медицинской помощи и мер по ее улучшению; перезаключает договоры
медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании
медицинской помощи.
Профессиональные медицинские ассоциации организуют экспертизы качества
медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской
помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации
медицинских кадров; участвуют в формировании реестров экспертов и работе
комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и
лицензировании, квалификационных комиссиях.
Комитет общества по защите прав потребителей изучает общественное мнение о
качестве оказываемой медицинской помощи; информирует субъектов
вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы
управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг,
защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных
и судебных органах.
Вневедомственный контроль проводится в виде предупредительного, контроля
результата, целевого, планового. Осуществляется следующими лицами:
Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское
образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по
ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень,
пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право
осуществления экспертной деятельности.
Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь
высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5
лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене,
пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой
медицинской компании.
Приказ Минздравмедпрома РФ № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы
временной нетрудоспособности» от 13.01.1996 года определяет, что экспертиза
качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (1
ступень), заместителя руководителя по клинико-экс-пертной помощи (2
ступень), клинико-экспертных комиссий учреждений (3 ступень).
Экспертиза проводится по медицинским документам, а также очно. Обязательна
в случаях смертельных исходов, внутрибольничных инфицирований и осложнений,
первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, заболеваний
с удлиненным или укороченным сроками лечения, при расхождении диагнозов,
жалобах пациентов.
ГЛАВА 2 МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
2.1. Общие вопросы организации и финансирования медицинского страхования
В этой области существует обширная законодательная база. В 1991 году принят
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»; Постановление
Правительства Российской Федерации «Общие положения о страховых медицинских
организациях»; Положение о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование (1993); Правила
лицензирования деятельности страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное медицинское страхование (1994) и др.
Целью медицинского страхования, как определено в Законе «О медицинском
страховании граждан РФ» с поправками от 1993 года (далее Закон), является
гарантия гражданам, при возникновении страхового случая, получение
медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование
профилактических мероприятий. Страховой случай— это совершившееся событие,
предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого
возникает обя- занность страховщика произвести страховую выплату
страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам. Под страховым случаем
понимают заболевание, травмы и т. д. (Закон РФ «О страховании»).
Страхователь—это юридическое или дееспособное физическое лицо,
заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся
страхователем в силу закона. При добровольном медицинском страховании
страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие
интересы граждан.
Страховщик—это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой
деятельности, получившее в установленном законом порядке лицензию на
осуществление страховой деятельности на территории РФ. В случае
медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация.
Под последней понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинское
страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается
Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый
вид страхования.
Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Субъектом
медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, страховая
медицинская организация, медицинское учреждение. Работающие граждане при
обязательном медицинском страховании должны быть застрахованы
предприятиями, где они трудятся, которые и являются их страхователями.
Неработающие граждане также должны быть застрахованы. Страхователями для
них являются органы государственного управления республик, автономных
областей, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органы
местного самоуправления.
Страховым медицинским организациям не разрешено заниматься
производственной, торгово-посреднической и банковской деятельностью. Кроме
этого необходимо соблюдение ряда условий для медицинских страховых
организаций, которые имеют лицензию на обязательное медицинское
страхование. Медицинская страховая организация должна обладать уставным
капиталом не менее 1200 минимальных размеров оплаты труда. Соотношение
собственных и финансовых ресурсов не может быть более 1:20. Этой
организации не разрешено в целях коммерческой деятельности использование
средств, предназначенных для реализации программ обязательного медицинского
страхования (кроме приобретения на средства резервного фонда ценных бумаг и
банковских депозитов).
Не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций органы
управления здравоохранения и медицинские учреждения, однако они могут
владеть их акциями (не более 10% общего пакета акций). Страховые
медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Основной
задачей страховой медицинской организации служит проведение обязательного
медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в
соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования, осуществление контроля за качеством медицинских услуг.
Страховые медицинские организации могут: свободно выбирать медицинские
учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам
медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских
учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному
медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на
медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке медицинскому учреждению
или медицинскому работнику иск о материальном возмещении физического или
морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В соответствии
с Законом РФ «О медицинском страховании граждан» и Положением о страховых
медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское
страхование, страховые медицинские организации обязаны осуществлять
деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческого
основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание
медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию, добросовестно выполнять все условия заключенных договоров,
создавать в установленном порядке страховые резервы, защищать интересы
застрахованных. Эти организации не имеют права отказать страхователю в
заключении договора обязательного медицинского страхования.
Источником финансирования системы здравоохранения (статья 10 Закона) в РФ
являются: бюджетные средства, средства государственных и общественных
организаций, предприятий и других хозяйственных субъектов; личные средства
граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы
от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные законные
источники.
Из этих источников формируются финансовые средства государственной и
муниципальной систем здравоохранения, а также государственной системы
обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной
политики в области обязательного медицинского страхования создаются
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
