Банк Рефератов - Лечение стабильной стенокардии - скачать рефераты, бесплатно рефераты

Главная: Рефераты

Рефераты. Лечение стабильной стенокардии

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), внедренная

в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стенокардии.

В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и превысило

число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение процедур ЧТКА

произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора

стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело

к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в

проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов

могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы

являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи

специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии

труднопроходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в

области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм

в отношении лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в

последующем проведения балонной ангиопластики и большого числа рестенозов.

Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное

ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность

процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86].

Стентирование существенно уменьшило необходимость проведения неотложной

операции аорто-коронарного шунтирования, риск развития инфаркта миокарда в

результате осложнения ЧТКА, количество рестенозов.

Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех

процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87].

Смертность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и

0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость

срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития

инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.

Вмешательство можно выполнить в течение короткого срока госпитализации.

Кроме того, использование катетеров небольшого размера (6F) позволяет

проводить вмешательства при простых стенозах непосредственно при обращении

больных. Возвращение к труду происходит быстро.

Рестенозы. Образование рестенозов остается главной проблемой. Формирование

рестенозов по данным ангиографических исследований имеет место в 35-40%

случаев. В некоторых случаях наличие рестеноза определяется возвращением

клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает бессимптомно

и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют

небольшое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при

положительном тесте, но хорошая предсказующая ценность при отрицательном

результате - 93%).

Существуют 2 принципиальных механизма рестеноза: хроническое ремоде-

лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50

рандоми-зированных многоцентровых исследованиях не удалось с помощью

лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда,

поскольку препараты воздействовали ограниченно, как правило, на один из

возможных механизмов. Недавнее исследование препарата 73ЕЗ - блокатора

рецепторов llb/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных

инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования

может быть предупрежден имплантацией стента со значительным уменьшением

количества рестенозов у пациентов со стабильной стенокардией и диаметром

пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Комбинация имплантации стента и

лекарственной терапии в ближайшем будущем может привести к значительному

уменьшению рестенозов. В случае возобновления приступов стенокардии и

наличия рестеноза у пациента после проведенной ЧТКА, возможно проведение

повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства низкий,

а количество успешных результатов значительное.

Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной терапии. В настоящее время не

получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным

лечением в снижении риска инфаркта миокарда или смертности больных

стабильной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом

клинических и параклинических данных. Было проведено несколько

многоцентровых исследований для сравнительного анализа результатов ЧТКА и

медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение

ЧТКА в сравнении с медикаментозной терапией у больных с однососудистым

поражением коронарных артерий. Операция ЧТКА уменьшала количество

ангинозных приступов, улучшала результаты теста с тредмилом. 48% больных,

получавших медикаментозное лечение, не отмечало приступов стенокардии в

сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время ЧТКА связана с

большим количеством осложнений и большей стоимостью лечения.

Аорто-коронарное шунтирование

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наиболее

эффективных методов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет.

Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят

от внимательного отношения к техническому обеспечению операции. Операция

проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения с

использованием оксигенатора. Используется множество методик, позволяющих

уменьшить ишемию миокарда во время проведения операции.

Используемые для шунтирования материалы. Допустимо использование

собственных сосудов. V.saphena широко применяется, но предпочтительнее

артериальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный срок.

Левая внутренняя маммарная артерия используется практически во всех

операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая

внутренняя маммарная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и нижняя

эпигастральная артерии. Эндартерэктомия чаще используется при дистальном

поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной

артерии. Показано, что эндартерэктомия ассоциируется с более высокой

летальностью и количеством инфарктов миокарда при менее длительной работе

шунтов.

Риск и осложнения.. Большинство госпитальных осложнений зависит от

распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого

желудочка и сопутствующих заболеваний (наличия почечной или дыхательной

недостаточности). Госпитальная смертность среди больных с однососудистым

поражением коронарных артерий составляет 1% и возрастает до 4-5% при

многососудистом поражении и сниженной сократительной функции левого

желудочка. Инфаркт миокарда, связанный с проведением АКШ и

характеризующийся появлением по ЭКГ зубца Q, наблюдается в 4-5% случаев

[92].

Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варьирует,

но, как правило, 10-20% из них окклюзируются течение 1 недели после

операции вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в

60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения.

Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких

бляшек, склонных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части

сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с

левой коронарной артерией функционирует на протяжении 10 лет после

операции.

Риск повторной операции достаточно высокий; уровень смертности (5-11%)

зависит преимущественно от функции левого желудочка.

Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикаментозного

лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных исследований (1972-

1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных

пациентов, которым была выполнена операция АКШ или проводилось

медикаментозная терапия. Этот мета-анализ продемонстрировал, что АКШ

уменьшала смертность у больных с поражением ствола левой коронарной

артерии, больных с поражением 3-х коронарных артерий и сниженной

сократительной функции левого желудочка.

Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 основных рандомизированных

проспективных исследованиях преимущественно у пациентов с многососудистым

поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих двух

видов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI

[97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из них

(RITA [96]) сравнивало результаты ЧТКА и АКШ у больных с однососудистым

поражением коронарных артерий.

Результаты всех исследований одинаковы: оба метода реваскуляризации

миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти и нефатального инфаркта

миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов среди

некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с более длительным сроком

госпитализации, но в последующем пациентов реже беспокоят ангинозные

приступы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов. ЧТКА

является технически более простой операцией, при выполнении который не

нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений, но

пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на сохранение

ангинозных приступов и в большем объеме принимают лекарственные препараты,

а в последующем им чаще проводят повторные операции реваскуляризации. В

многоцентровом исследовании BARI показано, что у больных с сопутствующим

сахарным диабетом и проводимой терапией инсулином или пероральными

гипогликемическими препаратами значительно ниже уровень смертности за 5-

летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35%

соответственно, р 0.25 |99 |93 |92 |63 |68 |24 |43 |11 |

|40-49 |0.00-0.04 |61 |22 |16 |3 |4 |1 |1 |0.25 |>99 |98 |97 |86 |87 |53 |69 |28 |

|50-59 |0.00-0.04 |73 |47 |25 |10 |6 |2 |2 |1 |

| |0.05-0.09 |91 |78 |57 |31 |20 |8 |9 |3 |

| |0.10-0.14 |96 |89 |75 |50 |37 |16 |19 |7 |

| |0.15-0.19 |98 |94 |86 |67 |53 |28 |31 |12 |

| |0.20-0.24 |99 |98 |94 |84 |75 |50 |54 |27 |

| |>0.25 |>99 |99 |98 |95 |91 |78 |81 |56 |

|60-69 |0.00-0.04 |79 |69 |32 |21 |8 |5 |3 |2 |

| |0.05-0.09 |94 |90 |65 |52 |26 |17 |11 |7 |

| |0.10-0.14 |97 |95 |81 |72 |45 |33 |23 |15 |

| |0.15-0.19 |99 |98 |89 |83 |62 |49 |37 |25 |

| |0.20-0.24 |99 |99 |96 |93 |81 |72 |61 |47 |

| |>0.25 |>99 |99 |99 |98 |94 |90 |85 |76 |

Таблица 2.

Функциональные тесты для диагностики ИБС.

|чувствительность |50-80% |65-90% |65-90% |

|специфичность |80-95% |90-95% |90-95% |

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7