Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия

кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков,

Блохин, 1977). Такое мнение весьма ошибочно. Внебрюшинное закрытие свища

требует деликатного обращения с тканями, аккуратного иссечения всех

патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления,

хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на закрытие свищей

малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается

довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается

обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого

хода в стенку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать

операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных

методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам,

ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются

самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку

они вызывают у больных повторную психическую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссечение рубцово

измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки

кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут

быть причиной возникновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой

удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до настоящего

времени операции, предложенные Мальгенем, В.М. Рокицким, К.П. Сапожковым,

Б.А. Вицыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани

стенку кишечной петли в окружности свища и, инвагинировав края свища в

просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышечную

до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались серозные поверхности.

Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через

все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля,

предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя

стенка кишки отсутствует на большом протяжении. Вокруг свища в 1,5—2 см от

края делаются полуовальные разрезы, проникающие через кожу и подкожную

клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую,

заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой

проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая

заднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка

соединяет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. Затем

продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над

созданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы

живота, сверху над мышцами сшивают апоневроз и кожу. Через новые разрезы

выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сшитые

мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и

кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) предложил

довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое

распространение. На границе слизистой и кожи проводится круговой разрез.

Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. На

основание манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки

инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечный

слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько

проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными

свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын

(1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза,

проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На

основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается

сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким

образом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй.

Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку

кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную

клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под

местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методами

является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища

отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия

брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее

колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. Затем, начиная от

свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные

разрезы в обоих коленах кишки через все слои кишечной стенки и накладывают

задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого

соустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая

кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно

наглухо.

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции

позволяют провести ревизию брюшной полости, осмотреть отводящий конец

кишечной петли, разделить спайки, сращения, устранив перегибы кишечной

петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных кишечных свищей

относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия;

краевая, клиновидная и циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она

применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет

значительных сращений и кишечная стенка не деформирована. Методика операции

следующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все

слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края

стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект

кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того,

какая кишка — тонкая или толстая.

Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впервые предложена

Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по

обходному анастомозу не затекало в петлю, несущую свищ.

При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приводящая и

отводящая петли, и между ними накладывается анастомоз.

Операция проста и относительно малотравматична для больного.

Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделение кишечного

содержимого из него хотя значительно уменьшается, но не прекращается. В

настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне

ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему

оперативного вмешательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли

или ее невозможно найти во время лапаротомии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение

кишечной петли, несущей свищ. Эта операция разработана Гаккером (Hacker,

1881) на собаках и впервые применена Сенном (Senn, 1893) на людях. Она

получила название операции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища

вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед

свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается

в отводящую петлю.

И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сенна. После

наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки,

несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее

колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.

Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли,

несущей свищ, не избавляет больного от большой потери кишечного содержимого

через свищ, который продолжает функционировать.

Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю

Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки.

Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза

отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжейку.

С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда

серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки

полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала

перетяжка может прорезаться, с реканализацией просвета кишки и последующим

развитием различного рода осложнений вплоть до разлитого перитонита. Во

избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П.

Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный

серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию —

двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которая избавляет

больного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишка

пересекается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз

конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли

поступают по-разному.

Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так,

Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде

кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а

другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6