Министерство здравоохранения РФ
Тюменская государственная медицинская академия
Кишечные свищи
(методические рекомендации)
Тюмень - 1999 г.
Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи», ориентировано на
врачей хирургического профиля, а также студентов медицинских вузов. В
данном пособии отражена современная классификация кишечных свищей,
рассмотрены современные методы хирургического лечения кишечных свищей,
указаны основные преимущества и недостатки каждого из способов лечения.
Рассмотрены вопросы хирургической тактики в зависимости от локализации и
функциональных характеристик свищей. Показаны особенности консервативного
лечения таких пациентов. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее
фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения
острых легочных нагноений.
Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической
разработки для преподавателей и студентов, изданной в г.Тюмени в 1999г.
Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.
Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным.
Рецензенты:
Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________1999г.
Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей.
Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматических
повреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости,
осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну из
трудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известны
хирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полости
и их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и
моральные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередко
создают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только не
ограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но и
приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций
внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные
достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение
кишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётся
трудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокая
летальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных и
зарубежных исследователей - от 6,5 до 70 %).
Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, диагностики,
лечения и профилактики возникновения кишечных свищей.
В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны
1) Знать:
А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта.
Б. Клиническую картину кишечных свищей.
В. Методы диагностики.
Г. Основные методы лечения кишечных свищей.
2) Уметь:
А. Провести клиническое обследование больного.
Б. Оценить результаты рентгенологического исследования.
3) Иметь представление:
А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии,
гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.
4) Иметь навыки:
А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении
или возникновении свища желудочно-кишечного тракта.
Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по
этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции.
План изучения темы.
Общая продолжительность занятия по теме 135 минут.
|Этапы занятия |планируемое время |
| |(в минутах) |
|Организационный момент. Вводное слово преподавателя. |5 |
|Контроль исходного уровня знаний. | |
|Разбор темы занятия и нюансов отдельных моментов. |15 |
|Работа с больными по теме занятия |45 |
|Решение типовых задач. |45 |
|Задание на дом. |20 |
| |5 |
Самостоятельная работа студентов.
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы
1. Анатомия органов пищеварительной системы (Нормальная анатомия).
2. Синтопия органов пищеварительной системы (Топографическая анатомия и
оперативная хирургия).
3. Способы наложения основных видов кишечных и желудочных свищей
(Топографическая анатомия и оперативная хирургия).
4. Методы физикального и лабораторного исследований органов
пищеварительной системы (Пропедевтика внутренних болезней).
5. Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта
(Рентгенология).
Задачи.
1. Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной
кишечной непроходимости у больного появились боли в области раны. Повязка
обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в
окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой
кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой
выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больной ухудшилось.
Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40
мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного
отделяемого из раны достигает 500 мл.
1 . Какое послеоперационное осложнение у больной?
2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?
3. Какое местное лечение можно применить?
4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном
случае.
Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный
наружный несформированный свищ тонкой кишки, открывающийся в гнойную рану,
осложнений обменными нарушениями и дерматитом.
2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор
метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.
3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней
"открытое ведение раны" (аспирация кишечного содержимого в ране, в качестве
местного лечения применяются различные пасты, для защиты кожного покрова от
воздействия кишечных ферментов).
4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и
витаминов.
2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки.
Послеоперационный период дважды осложнялся эвентрацией кишечника. На 20-й
день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое.
Состояние тяжелое. Истощен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении
передней брюшной стенки мацерирована. На передней стенке живота по средней
линии гнойная рана размером 10х16 см, дном которой являются петли
кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильное
гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ
крови: эр.—З,88*1012, НЬ—100 г/л, л. —6,7-109 Лейкоцитарная формула: э.—
l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок
крови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей
плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%.
Полупериод выделенпя бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая
патологическая.
1. Ваш диагноз?
2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные
свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями и
дерматитом.
2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых
кровезаменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином,
растворов хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии,
антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки,
несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранее
выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.
3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком
артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость.
Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из
стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной
области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен
противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды
эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение
швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к
дну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативно
наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На
передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пупка, рана 20х15 см.
Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем отделе раны — два
открывающихся просвета кишечной петли. Из одного просвета непрерывно
выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; второй просвет — в
спавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, в
спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только
слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны
мацерирована в радиусе 10—12 см.
2. Лечебная тактика?
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
