Оси правых грудных отведений (V1, V2) обычно перпендикулярны
направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не
оказывает своего влияния на эти отведения Зубец R в отведениях V1 и V2, как
было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений
начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение
возбуждения по межжелудочковой перегородке.
В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V1 к
отведению V4, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V5 и V6.
Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в
грудных отведениях - 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец R vl столь слабо
выражен, что желудочковый комплекс в отведении V1 приобретает вид QS.
Для сравнительной характеристики времени распространения волны
возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято
определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrisiciod
deflection) соответственно в правых (V1,V2) и левых (V5, V6) грудных
отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R
до вершины зубца R в соответствующем отведении). В патологии при наличии
расщеплений зубца R комплексы типа RSR' или qRsr' интервал измеряется от
начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.
В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении
(V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6 - 0,05 с.
1.В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и
усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо
выражен или отсутствует вообще.
[pic]
Рисунок 21. Изменение интервала внутреннего отклонения. а и б -
нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении
VI (0,03с) и V6(0,05c); в
и г - увеличение времени внутреннего отклонения.
2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постeпенно увеличивается от
VI к V4 , а затем несколько уменьшается в V 5 и V6 . Иногда зубец rvl может
отсутствовать.
Зубец RV1,V2 отражает распространение возбуждения по
межжелудочковой перегородке, а зубец RV4,V5,V6 - по мышце левого и
правого желудочков.
Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03
с, а введении V6-0,05с.
Зубец S
Зубец S в большинстве электрокардиографических отведений обусловлен
проекцией на оси отведений третьего конечного (базального) моментного
вектора - 0,06с. Вектор 0,06 с в норме отражает процесс распространения
волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и
левого желудочков. Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости
подвержена значительным колебаниям даже у здоровых людей, в связи с чем
амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах.
Нередко зубец S может отсутстовать, особенно в отведениях от конечностей.
При нормальном положении сердца вектор 0,06 с чаще ориентирован вверх,
вправо и назад. Поэтому во фронтальной плоскости он оказывается почти
параллельным осям отведений II и aVF, проецируясь на отрицательные части
осей этих отведений, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы
S
Как указывалось выше, в отведении aVR глубокий отрицательный зубец S
или QS обусловлен проекцией второго среднего моментного вектора (вектора
0,04 с) на ось этого отведения.
В горизонтальной плоскости вектор 0,06 с проецируется на отрицательные
части осей отведений V1 - V6, причем в отведении V1,2 эта проекция
максимальна, а в V5,6 - мала. Поэтому амплитуда зубца S в грудных
отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4; в отведениях У5и V6 зубец S
имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.
Таким образом, в норме в грудных отведениях наблюдаются постепенное
(от V1 к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S.
Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), соответствует
так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна
среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS,
отражающие переходную зону, регистрируются в отведениях V2,V3 (чаще) или V4
.
В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм.
1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных
электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не
превышая 20 мм.
При нормальном положении сердца в грудной клетке в
отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR..
В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается
от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V 6 имеет малую амплитуду или
отсутствует совсем.
Равенство зубцов R и S в грудных отведениях
(«переходная зона») обычно регистрируется в отведении V3 или (реже)
между V2 и V3 или V3 и V4.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не
превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09 с). Амплитуда и соотношение положительных
(R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят
от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и
сагиттальной.
Сегмент RS-Г
Рисунок 22. Варианты нормального расположения сегмента RS-Г в стандартных и
грудных отведениях. Максимальные отклонения сегмента RS-Г, возможные в
норме.
Сегмент RS-Т- отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до
начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих
желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной
мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных
однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на
большом расстоянии от сердца, сегмент RS-Т расположен на изолинии и его
смещение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм. В грудных отведениях (V1—V3)
даже у здорового человека нередко наблюдается небольшое смещение сегмента
RS—Т вверх от изолинии (не более 2 мм).
В левых грудных отведениях сегмент RS-Т чаще регистрируется на уровне
изолинии, так же как в стандартных (±0,5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS - Т обозначается как точка
RS - Т - соединения (j). Отклонения точки j от изолинии часто используют
для количественной характеристики смещения сегмента RS - Т.
1. Сегмент RS – Т у здорового человека в отведениях от конечностей
расположен на изолинии (±0,5 мм).
2.В норме в грудных отведениях V1 - V3 может наблюдаться небольшое
смещение этого сегмента RS - T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в
отведениях V4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм).
Зубец Т
Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда
желудочков (фаза 3 ТМПД). В норме суммарный результирующий вектор
желудочковой реполяризации (вектор T) обычно имеет почти такое же
направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с).
Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец К, зубец
Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей
электрокардиографических отведений. При этом наибольшему зубцу К
соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В отведении a VR
зубец T всегда отрицательный.
При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т
иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с
чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или
низкоамплитудный (сглаженный) зубец ТIII
При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться
даже неотрицательную часть оси отведения III, и на ЭКГ регистрируется
отрицательный зубец ТIII. Однако в отведении a VF при этом зубец T остается
положительным.
При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т
проецируется на отрицательную часть оси отведения a VL, и на ЭКГ
фиксируется отрицательный зубец TaVL
В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в
отведении V4 или V3. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно
увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5,6. В отведении
V, зубец Г может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда ТV6
больше TV1
Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не
превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность
зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с.
1. В норме зубец T всегда положительный в отведениях I, II, a VF ,
V2—V6, причем TI > ТIII, a TV6 > TV1
2. В отведениях III, a VL и V, зубец Т может быть положительным,
двухфазным или отрицательным.
3. В отведении a VR зубец Т в норме всегда отрицательный
Интервал Q-Т (QRST)
Интервал Q-T(QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или К)
до конца зубца 71 Интервал Q)-T(QRST) называют электрической систолой
желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы
желудочков сердца. Продолжительность интервала Q - Т в первую очередь
зависит от частоты ритма, тем короче должный интервал Q - Т. Нормальная
продолжительность интервала Q - Т определяется по формуле Базетта:
Q-T = K(R-R)1/2
где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R - R -
длительность одного сердечного цикла.
Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца
T регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до
сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду
кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза
экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого
желудочка.
Рисунок 23. Нормальная ЭКГ. Начало и окончание интервала QRST (Q-T) и зубец
V.
2.7 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее
регистрации.
Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных
помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором,
плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи
значительны, ЭКГ следует переснять.
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта,
которая должна соответствовать 10 мм.
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время
регистрации ЭКГ.
Рисунок 24. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ.
а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с
частотой 50 Гц; б - «плавание» (дрейф) изолинии в результате плохого
контакта электрода с КОЖЕЙ; в - наводка, обусловленная мышечным тремором
(видны неправильные частые колебания). При записи ЭКГ со скоростью 50 мм
с"1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм - 0,1
с, 10 мм - 0,2 с, 50 мм - 1,0 с. В этом случае ширина комплекса QRS обычно
не превышает 4-6 мм (0,08-0,12 с), а интервал Q - Т- 20 мм (0,4 с).
При записи ЭКГ со скоростью 25 мм-с"1 мм соответствует временному
интервалу 0,04 с (5 мм - 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS, как
правило, не превышает 2 - 3 мм (0,08-0,12 с), а интервала Q-Т- 10 мм (0,4
с).
Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических
изменений, при анализе любой ЭКГ нужно строго придерживаться определенной
схемы ее расшифровки, которую следует хорошо запомнить.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
определение источника возбуждения;
оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и
поперечной осей:
определение положения электрической оси сердца во фронтальной
плоскости;
определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
Ш.Анализ предсердного зубца Р.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST
1) анализ комплекса QRS;
анализ сегмента RS-Т;
анализ зубца Т;
анализ интервала Q- Т.
V. Электрокардиографическое заключение.
Рисунок 25. Запись ЭКГ на миллиметровой бумаге со скоростью 50 мм с"1.
Каждый миллиметр бумаги по горизонтали соответствует 0,02 с, каждые 5 мм -
0,1 , а 10 мм - 0,2 с. Справа - увеличенный в 5 раз отрезок кривой.
АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа
сердечных сокращений, нахождение источника возбуждения, а также оценку
функции проводимости.
Анализ регулярности сердечных сокращений.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении
продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными
сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R
(или S).
Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае,
если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс
полученных величин не превышает ±10 % от средней продолжительности
интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный
(нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может
наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и
т.д.
Подсчет числа сердечных сокращений
Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью
различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле: ЧCC=60/R-R
где 60-число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в
секундах.
Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых
каждому значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.
Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рисунке 25а.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II
стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например, в течение
3-4с.
Рисунок 26. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных
сокращений, а -правильный ритм; б, в - неправильный ритм.
При скорости движения бумаги 50 мм-с"1 это время соответствует отрезку
электрокардиографической кривой длиной 15-20 см. Затем подсчитывают число
комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и
полученный результат умножают на 20 (рисунрок 26б, в).
При неправильном ритме можно ограничиться также определением
минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по
продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное ЧСС - по
наименьшему интервалу R-R.
Расчет ЧСС производится по формуле: ЧСС = 60/R-R
У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение
ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в
минуту) - брадикардией.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
