свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных
anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом
подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате
проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы
двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее
течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и
эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных
status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при
поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области)
можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва
луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Общий анализ крови от 20.08.2003 г.
СОЭ - 18 мм/час;
Цв. п. - 1,06;
Leu - 6,3 ( 109/л;
Er - 4,56 ( 1012/л;
ННв - 141 г/л;
Лимфоциты - 2,38 ( 109/л;
Моноциты - 0,44 ( 109/л;
Нейтрофилы - 3,4 ( 109/л;
Эозинофилы - 0,15 ( 109/л;
Базофилы - 0,07 ( 109/л;
Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г.
Общ. белок: 70,2 г/л;
альбумин: 40,7 г/л;
глобулины: 21,6 г/л;
креатинин: 90 ммоль/л;
холестерин общий: 6,2 ммоль/л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль/л;
железо сывороточное: 11 ммоль/л;
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60 мкг/(сл)
щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
глюкоза- 3,0 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2
Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г.
Проба отрицательная.
Общий анализ мочи: от 20.08.2003 г.
цвет: светло-жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: отрицательный;
реакция: кислая;
сахар: отрицательный
удельный вес: 1,024;
эпителий: отсутствует;
слизь: нет;
ураты: нет;
оксалаты: нет.
ЭКГ: 20.08.2003
- Синусовая аритмия.
- Горизонтальное положение ЭОС
- Ритм синусовый
ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003
Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация
луковицы двенадцатипёрстной кишки.
Анализ кала: 20.08.2003 (на яйца гельминтов, скрытую кровь)
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь положительная.
VIII. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной
области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,
приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis morbi (с
1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии,
редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые
выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12
мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных
anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status praesens (кожные
покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации
умеренная болезненность в эпигастральной области), данных
инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 - язва луковицы
двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной
кишки) можно поставить окончательный диагноз : Язвенная болезнь, фаза
обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней
степени тяжести.
IX. Способы лечения данного заболевания
1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).
2) Антисекреторные препараты:
а) Н2- блокаторы
I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за
30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной
отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много
осложнений.
II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и
вечером за 30-40 мин доеды или 2
таблетки на ночь
III поколение - Фамотидин( Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение - Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже
физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию,
является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования
болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл (при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин - для
нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор
H.pylori) - Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды
(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает
антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день
и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8
сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса),
ГБО (13 сеансов)
X. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую,
жирную пищу, исключить алкоголь.
Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных
перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день
в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев
консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).
ХI. Дневник
|Дата |Текст дневника |Назначения |
|1.09 |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. |
| |удовлетворительное. |Rp: Tab. Metronidosoli 0.25 |
| |Гемодинамика стабильная. Живот|DS.По 2 таблетке 3 раза в день. |
| |мягкий, безболезненный. Отёков|# |
| |нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., |Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25 |
| |пульс 74 уд. / мин. |DS.По 1 таблетке 4 раз в день. |
| | |# |
| | |Rp: Tab. Ranitidini 0.15 |
| | |DS.По 1 таблетке утром и вечером. |
| | |Rp: Sol. Plasmoli 1.0 |
| | |DS. в/м 1 раз в день. |
| | |Rp.: Sol. Cerucali 1.0 |
| | |DS. в/м перед обедом. |
| | |Rp.: Tab. De-noli |
| | | |
| | |Физиотерапия (КВЧ). |
|2.09 |Жалоб нет. Состояние | |
| |удовлетворительное. | |
| |Гемодинамика стабильная. Живот| |
| |мягкий, безболезненный. Отёков| |
| |нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., | |
| |пульс 80 уд. / мин. | |
|3.09 |Жалобы на неинтенсивные, | |
| |ноющие боли в левой | |
| |подвздошной области ночью. | |
| |Состояние удовлетворительное. | |
| |нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст., | |
| |пульс 76 уд./ мин. | |
|4.09 |Жалоб нет. Состояние | |
| |нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., | |
|5.09 |Жалоб нет. Состояние | |
| |нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., | |
| |пульс 75 уд. / мин. | |
| |Жалобы на зубную боль. | |
| |нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., | |
| |пульс 77 уд. / мин. | |
| |Жалоб нет. Состояние | |
| |нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., | |
| |пульс 74 уд. / мин. | |
| |нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., | |
| |пульс 73 уд. / мин. | |
| |нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., | |
| |пульс 70 уд. / мин. | |
XII. Эпикриз
Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна
Возраст: 32
Поступила: 20 августа 2003г.
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли
в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту
свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса.
Распирающие головные боли.
Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови - без изменений, 2)
БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи - без изменений, 4) ЭКГ –
синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6)
Анализ кала – скрытая кровь.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза
обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин,
ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли,
состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.
Рекоменции:
1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить
алкоголь)
2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)
3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение
2-3 месяцев в весенне-осенний период)
Страницы: 1, 2
