I. Паспортная часть
Фамилия - Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия - воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы
двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной
области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую
облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные
боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились
ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее
после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в
медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской
терапии клиник Самарского государственного медицинского университета,
где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был
поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа,
метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом,
внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье;
однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,
рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в
отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной
ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия:
церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель),
сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,
витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии
клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в
эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20
минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение
трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со
слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых
ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно
возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая
болезнь, микроинфаркт.
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает
воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не
соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную
рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,
дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит -
аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение и употребление
наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии,
инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с
инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые
продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V. Status praesens.
1. Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина
складки на уровне пупка - 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система
развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 78 ударов в
минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён;
симметричен на обеих руках; АД - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
|Границы |Относительная | Абсолютная |
|сердца |сердечная тупость |сердечная тупость |
|Правая: |на 1.5 см от правого |у правого края |
|IV м/р. |края грудины |грудины |
| | | |
|Верхняя |соответствует нижнему |верхний край IV ребра между |
| |краю III ребра по l. |l.sternalis и |
| |parasternalis |l.parasternalis |
|Левая: |на 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
|V м/р. |l.medieclavicularis |относительной сердечной |
| |sinistra |тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке
и на основании не изменено.
3. Дыхательная система.
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное.
Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины
активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание
не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| |правое |левое |
| |лёгкое |лёгкое |
|l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- |
|l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- |
|is | | |
|l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро |
|l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро |
|l.axillaris |IX ребро |IX ребро |
|post. | | |
|l.scapularis |X ребро |X ребро |
|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного |
| |позвонка |
Высота стояния верхушек:
| |Справа |слева |
|спереди |2.5 см выше ключицы |
|сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7
см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительная система.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от
проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична,
умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости
без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная,
эластичная, безболезненная, не урчит ( в правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная,
безболезненная, не урчит ( на уровне пупка пальпируется поперечно-
ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная,
не урчит ( печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по
Курлову: 9 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная
область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого
пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в
эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту
Страницы: 1, 2
