отрицательный. Дермографизм ровный, стойкий.
Сердечно – сосудистая система
Пульс simmetricus, regularis, frequens,(104/104), durus, plenus,
inaequalis, celer,
стенка лучевой артерии прощупывается вне пульсовой волны: твердая,
неэластичная, извилистая.
На сосудах стоп пульсация достаточно выражена, симметрична. Не ярко
выраженная пульсация сонных артерий.
Осмотр левой половины грудной клетки. Эпигастральная пульсация не
наблюдаются. Видимого верхушечного, сердечного толчка и ретростернальной
пульсации нет.
Ощупывание левой половины грудной клетки выявило разлитой верхушечный
толчок в V межреберье на linea axillaris anterior и наличие
ретростернальной пульсации.
Границы относительной сердечной тупости
Правая
Левая
1 межреберье lin. sternalis dextra
lin. sternalis sinistra
2 межреберье 0,5см кнаружи от lin. sternalis dextra 0,5 см кнаружи от lin
sternalis sin
3 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin.
medioclavicularis sinistra
4 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin.
5 межреберье зона относительной печёночной lin. axillaris
anterior
тупости
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая linea sternalis sinistra
Верхняя верхний край IV ребра
Левая 1 см кнаружи от linea parasternalis sinistra
Увеличение верхней границы может говорить о незначительной дилатации
правого желудочка.
Аускультация сердца.
I тон ослаблен
II тон акцентирован на аорте.
Выслушивается пансистолический шум на верхушке сердца
с проведением в аксиллярную область. Характер шума дующий, интенсивный.
Выслушивается пансистолический шум на аорте, дующего характера, средней
интенсивности. Проводится на сосуды шеи.
Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.
Система органов дыхания.
Передне-задний размер грудной клетки увеличен, надключичные и подключичные
ямки сглажены,левая и правая лопатки
и ключицы симметричны.
Эпигастральный угол 120 градусов.
Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют справа и слева
Дыхание затруднённое, грудного типа, ритмичное, средней глубины с частотой
30 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует.
Имеется видимая на глаз умеренная инспираторная одышка.
Ребра идут параллельно, межреберные промежутки расширены, сглажены.
При пальпации грудная клетка ригидна, при ориентировочной и точной
пальпации безболезненна.
Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно ослаблено.
При сравнительной перкуссии определяется диффузный коробочный звук над
всеми полями легких.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.
Нижняя граница правого и левого легкого:
По окологрудинной линии нижний край 6 ребра (для левого легкого не
определяется)
По средне-ключичной линии 7 ребро (для левого легкого не определяется)
По передней подмышечной линии 8 ребро
По средней подмышечной линии 9 ребро
По задней подмышечной линии верхний край 10 ребра
По лопаточной линии нижний край 10 ребра
По околопозвоночной линии на уровне между остистым отростком 2 и 3
грудных позвонков.
Подвижность нижнего легочного края:
По средне-ключичной линии вниз 2 см, вверх 2 см, общая 4 см
По средней подмышечной линии вниз 2,5 см, вверх 2,5 см, общая 5 см
По лопаточной линии вверх 1,5 см, вниз 1,5 см, общая 3 см
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое
ослабленное дыхание с удлинением фазы выдоха на 1/3.
Над гортанью, трахеей и в области рукоятки грудины в фазу выдоха
выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.
Выслушиваются диффузные сухие хрипы над всеми легочными полями.
Система органов пищеварения.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, немного
обложенный. Есть несколько кариозных зуба. Небные минда
лины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание
свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный.
Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в
передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания
равномерно.
Поверхностная пальпация живота.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота.
При глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка,
она определяется в виде валика, лежащего на 2 см. выше пупка,
безболезненна. Прощупывается сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра,
безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-3см.,
умеренно напряженная, при надавливании безболезненная. Пальпируются
восходящая и нисходящая части ободочной кишки, умеренной плотности,
безболезненные.
Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной
плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего.
Перкусссия: над кишечником определяется тимпанический звук.
Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по
l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см.
l. medioclavicularis dextra -9см.
l. mediana anterior -8см.
левая реберная дуга -7см.
Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно-
эластичный, безболезненный.
Желчный пузырь не изменён.
Мочевыделительная система.
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон болезненность не определяется. При
поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой методической пальпации почки не пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны
Система крови.
При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,
кровоизлияний, сосудистых звездочек нет.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,
изъязвлений, корочек нет. При надавливании и покалывании над плоскими
костями болезненность не определяется.
Результаты лабораторных и инструментальных
исследований.
Общий анализ крови ( 21. 04. 99)
|Эритроциты |4.1*1012 |
|Лейкоциты |5.3*109 |
|эозинофилы |4% |
|палочкоядерные |3% |
|сегментоядерные |50% |
|моноциты |5% |
|лимфоциты |24% |
|Hb |120 г\л |
|СОЭ |5 мм\ч |
Биохимический анализ крови ( 30. 04. 99 )
биллирубин общий — 8,6 мкмоль/л
мочевина — 5,7 ммоль/л
щёлочная фосфатаза --- 3,6 мкм/л
креатинин — 0,066 ммоль/л
АлТ — 0,7 ммоль/л
АсТ — 0,27 ммоль/л
кальций — 2,08 ммоль/л
калий — 3,6 ммоль/л
натрий — 148 ммоль/л
общий белок — 58 г/л
Общий анализ мочи ( 30. 04. 99 )
Количество 160мл
Цвет светло-желтый
рН 6
Удельный вес 1,011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
ЭКГ ( 30. 04. 99 )
R – R = 0,77”
PQ =0,14
QRS = 0,09”
QRST = 0,36”
1. Отклонение электрической оси сердца влево.
2. Фибриляция предсердий, нормосистолическая форма.
3. Блокада передневерхней ножки пучка Гисса.
4. Гипертрофия правого желудочка.
6. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.
Анализ показателей белкового обмена в сыворотке крови
( 22.12.98 )
данные
норма
Общий белок 77 г/л (60 – 83г/л)
Альбумины 47,5 г/л (32 – 55 г/л)
Глобулины 52,5 г/л (20 – 41 г/л)
а1-глобулины 3,0 г/л (1 – 4 г/л)
а2-глобулины 7,0 г/л (5 – 9 г/л)
b-глобулины 13,5 г/л (6 – 10 г/л)
y-глобулины 29,0 г/л (8 – 18 г/л)
Эхокардиография сердца ( 29.12.98 )
Незначительная дилятация полости правого желудочка,. Признак регургитации
правого желудочка. Отчетливая гипертрофия левого желудочка. Кальциноз
атриовентрикулярного кольца.
Признаки выраженных склеротических изменений корня аорты, аортального и
митрального клапанов.
Заключение
Сочетанный аортальный порок сердца. Кальциноз створок аортального
клапана. Частичный кальциноз корня аорты.
Кальциноз левого атриовентрикулярного фиброзного кольца.
Створки митрального клапана не изменены.
НАЗНАЧЕНИЯ
I. При поступлении
1. Tab. Aspirini 0,5
D.S. ј таблетки в сутки.
2. Sol. Insulini 46,0
D.S. Внутривенно, капельно.
3. Sol. KCL 10% 10,0
Страницы: 1, 2, 3
