3,5 см ниже мечевидного отростка.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика,
слабо болезненного.
Привратник не пальпируется.
Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не
определяется.
. Перкуссия.
Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук.
Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Симптом Менделя – отрицательный.
. Аускультация.
Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника.
Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.
Печень и желчный пузырь
. Анамнез.
После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение
температуры до 380С, понос.
Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.
Кожный зуд отсутствует.
. Осмотр.
Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения
дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.
. Пальпация.
Печень.
Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой
среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
слегка заострённый, безболезненный.
Желчный пузырь.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой
реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.
Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при
пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.
Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении
пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.
Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-
ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.
Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII
позвонка на спине) – отрицательный.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
. 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.
. 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.
. 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.
Заключение: размеры печени соответствуют норме.
Границы печени по В.П.Образцову:
Верхняя граница.
по правой передней подмышечной линии: VII ребро
по правой среднеключичной линии: VI ребро
Нижняя граница.
по правой передней подмышечной линии: X ребро
по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги
по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края
рёберной дуги
по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече-
чевидного отростка до пупка
Заключение: границы печени соответствуют норме.
Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.
Поджелудочная железа.
Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры,
сменяющиеся поносами).
Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.
Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.
Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены
следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии
обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем
после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время
усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в
пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства
стула).
X. Кроветворная система.
Жалоб нет.
Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.
Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения
и асимметрии живота нет.
Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.
Группы лимфоузлов.
a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные,
подвижные.
b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные,
c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные,
малоподвижные.
d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные,
e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные,
Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные,
подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.
Селезенка.
Не пальпируется.
Плоские кости.
При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости
таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.
Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро)
поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.
Нижний полюс - XI ребро
Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.
Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).
Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не
обнаружено.
XI. Мочеполовая система.
Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.
Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7
раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).
Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.
Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).
Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.
АД = 100/60 мм рт.ст.
При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма
и величина живота не изменены.
Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по
женскому типу.
Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.
Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в
вертикальном положении не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной
линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной
линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней
срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек
отсутствует.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII
Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются
Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Симптом поколачивания - отрицательный.
Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не
обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не
выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие
соответствует возрасту.
XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и
консультаций специалистов.
Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г.
Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная
пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая
отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная
слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.
Заключение: антрулогастрит, бульбит.
Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001.
Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая
доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).
Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное,
эхогенность усилена.
Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов
проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена,
селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N.
Заключение: синдром холестаза.
Результаты клинических анализов.
I. Общий анализ крови от 7.03.2001г.
возр.норма.
Эритроциты 4,89x1012
/л 4,89x1012 /л
Гемоглобин (Hb) 143 г/л
136 г/л
Тромбоциты 234x109 /л
160-320х109 /л
Лейкоциты 10,6x109
/л 10,2x109 /л
палочкоядерные 9%
1-6 %
сегментоядерные 76%
40-45 %
эозинофилы 1%
0-1 %
базофилы 0%
0-1%
лимфоциты 10%
40-45%
моноциты 4%
3-9%
Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8
мм/ч
Гематокрит (Ht) 41,2%
30-45 %
Общий анализ крови от 12.03.2001г.
Эритроциты 4,11x1012
Гемоглобин (Hb) 133 г/л
Тромбоциты 287x109 /л
Лейкоциты 3,9x109
палочкоядерные 12%
сегментоядерные 15%
лимфоциты 69%
моноциты 3%
Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8
Гематокрит (Ht) 34%
II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г
Щ.фосфатаза 429 ед/л.
70-612 ед/л
ALaT 19
ед/л 6-40 ед/л
ASaT 40
ед/л 6-45 ед/л
Билирубин общий 10,1 ммоль/л
1,5-17,1
Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л
0-4,5
Об.белок 67
г/л 54-87 г/л
Глюкоза 4,6
ммоль/л 3,88-5,55
Креатинин 59
мкмоль/л 44-90
Холестерин 4,3
ммоль/л 3,1-6,5
Мочевина 3,9
ммоль/л 1,5-8,3
(-липопротеиды 39 ед.
35-55
K+
4,82 ммоль/л 3,6-6,3
Na+
143 ммоль/л 140-160
Ca2+
1,03 ммоль/л 1,0-1,3
Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз.
Остальные показатели без изменений.
III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г.
Цвет
светло-желтый
Относительная плотность 1,015 (1008-
1026)
Реакция (pH) кислая
Белок
нет
Эпителий плоский един. в п.з.
Лейкоциты 14-16 в
п.з.
Эритроциты 12-14 в
п.з.(измен)
Слизь
много
Общий анализ мочи от 30.03.2001г.
Относительная плотность 1,018 (1008-
Реакция (pH)
слабощелочная
Глюкоза нет
Эпителий плоский в умерен кол-
ве
Лейкоциты 6-8 в
Эритроциты 2-3 в
немного
IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г.
Оксалаты 3,78
мг/сут (14,5)
Мочевая кислота 1,01
млм/сут (0,5-2,0)
Са
0,00 мг/сут (60-160)
Р
0,00 г/сут (0,8)
Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено.
V. Анализ кала от 28.03.2001г.
Форма
оформленный
светло-коричневый
Реакция на скрытую кровь отрицательная
Мышечные волокна немного
Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г
Яйца глист не обнаружены.
ЭКГ от 12.03.2001г.
Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси
сердца.
Консультация ЛОР:
От 19.03.2001г.
Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых
ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.
Заключение: острый ринит.
От 26.03.2001г.
ходах умеренная, зеленая слизь.
Небные миндалины не увеличены, чистые.
Уши: AS – N, AD – б/л розовая.
Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.
От 30.03.2001г.
Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная,
зеленая слизь.
Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого.
Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.
Консультация невролога:
Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В
неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по
поводу геми-синдрома.
Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная
складка.
Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-
невротический синдром.
XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз
поражения).
1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент
курации.
Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром
токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости,
нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:
. дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение
носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах),
правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной
недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).
. пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения
(боли в эпигастрии, диспепсические явления)
2) Заключение по физическому развитию ребенка.
. физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий,
дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное
(несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).
. Развитие вторичных половых признаков:
Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.
Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не
выражены.
. Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и
нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).
3) Характер основного заболевания.
Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная
предрасположенность.
4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.
Диагноз поставлен на основании:
. Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем
после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое
время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в
пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды,
расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).
. Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность,
нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с
осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).
. Лабораторных и инструментальных данных:
На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.
5) Другие системы органов:
. Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной
полости от 13.03.2001
. Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания,
умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).
. Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен
на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.
. ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз,
СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные
реакции (ринит, отит).
. Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни
(перенесла рахит).
Страницы: 1, 2, 3, 4
