размерах, при пальпации мягкая, однородная, безболезненная; левая доля не
изменена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое
и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки
соответствуют полу.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила
удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук без болезненные
при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов,
дистальные фаланги сгибаются не полностью. Переломов в анамнезе нет.
Конфигурация других суставов в норме, отеки отсутствуют, объём движений
не ограничен, в коленных, голеностопных и локтевых суставах при движениях
определяется хруст.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
| Симптомы | Синдромы |
| | |
|Боли в суставах "механического типа", | |
|т.е. появляющиеся при нагрузке | |
|Наличие в анамнезе механических | |
|перегрузок суставов и тяжелых условий |1. Суставной |
|труда | |
|3. Медленное, постепенное начало | |
|болезни | |
|Преимущественное поражение дистальных | |
|межфаланговых суставов | |
|Стойкая деформация суставов (узелки | |
|Гебердена) | |
|Сравнительно не большое ограничение | |
|подвижности суставов | |
|Быстрая утомляемость | |
| |2. Синдром вегетативных |
|8. Снижение работоспособности, |дисфункций |
|слабость | |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании предъявляемых больной жалоб: на боли в суставах
"механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы,
усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и
снижение работоспособности; на основании наличия в анамнезе механических
перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни
с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения
дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией;
объективных данных: на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные
кольцевидные утолщения всех периферических суставов, с не большим
ограничением подвижности;
поставлен предварительный Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз с
поражением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких
суставов кистей, стоп; ФНС - 0 ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
Для того, чтобы исключить возможность воспалительных
процессов, имеющих отражение на картине крови;
2. Общий анализ мочи
Для определения функции почек и исключения
пиелонефрита, гломерулонефрита и мочекаменной болезни;
3. Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген
Для исключения дизпротеинемии, встречающейся при
воспалительных заболеваниях суставов;
4. ЭХОКГ
Для исключения сердечной патологии;
5. РГ суставов голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких
суставов кистей, стоп - для определения комплекса рентгенологических
признаков, характерных для артроза;
6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких
суставов кистей, стоп - дляточного определения состояния суставных
поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, интенсивность
подхрящевого остеосклероза;
7. Консультация невропатолога в связи с синдромом вегетативных
дисфункций
8. Консультация эндокринолога в связи с отягощенным анамнезом
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
14.02.99г. Общий анализ крови
Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10
базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5
сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2
СОЭ 12 мм/ч
14.02.99г Исследование крови на белковые фракции
Общий белок 55 г/л
Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %
глобулины 22 %
14.02.99г. Общий анализ мочи
Цвет св/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакция кислая,
Белок - нет, сахар - нет;
Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты 2-3-0, бактерии - нет, слизь - нет
16.02.99г. ЭХОКГ
Полость ЛЖ - 4,9 см не увеличена; полость ЛП - 3,9 см несколько
расширена, правые отделы не увеличены;
ТМЖП глобальная сопряженность миокарда удовлетворительная (% АS > 28%);
створки митрального клапана правильной формы; аорта уплотнена, не
расширена 3,2см, открытие клапана полное - 19мм.
16.02.99г. Консультация эндокринолога
На момент осмотра щитовидная железа пальпаторно увеличена до IIст.
мягкоэластичной консистенции; признаков нарушения функции нет;
Ds: эутириоидная щитовидная железа до IIст.
19.02.99г Консультация невропатолога
Жалобы: на онемение рук, быструю утомляемость, снижение работоспособности;
Объективно: Симетрично, глубокие рефлексы S - D1 оживлены; гипалгерия в
руках и ногах по полиневротическому типу;
Динамометрия S = 5кг Д = 20кг; кисти сухие, теплые на ощупь,
акроцианоз концевых фаланг пальцев рук
Ds: Вегетативно сенсорная полиневропатия преимущественно рук;
распространенный остеохондроз позвоночника
Рекомендуемое лечение: Vit В6 2,0 в/м N10
Гумизоль 2,0 в/м N10
Новопасит по 1 ч.л. 3
раза в день
19.02.99г. РГ кистей в ладонной проекции, стоп в подошвенной
проекции
На РГ кистей выявляется сужение межфаланговых суставных щелей
дистального ряда; подковообразные заострения оснований дистальных фаланг
(Геберденовские узелки); стопы без особенностей, структура костей не
изменена.
Заключение: Остеохондроз межфаланговых суставов дистального ряда пальцев
рук
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА
ПРОВОДИТСЯ С:
1. Ревматоидным артритом
2. Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)
3. Псориатическим артритом
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании ранее обоснованного предварительного
диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований: комплекс
РГ признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз,
деформация суставных поверхностей,
поражения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена),
и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить
Ds. клинический: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных,
мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.
ДНЕВНИК
| | | |
|Дата, АД, |Состояние больного |Назначения |
|ЧД, Ps, t C| | |
| | |Диета N10. |
|14.02.99г | | |
|16.00- |Общее состояние удовлетворительное. |2.Медикаментозное |
|22.00 |Больная жалуется на чувство онемения |лечение: |
|ЧСС-68 в |в предплечьях и кистях обеих рук; | |
|мин |боли в мелких суставах стоп, головные|Rumaloni - 1 ml в/м N25 |
|АД-130/80 |боли; Объективно: кожные покровы |через день |
|мм.рт.ст. |бледные, сухие; в легких дыхание |Arteparoni - 1 ml в/м |
|Ps 67уд./ |везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в |N16 |
|мин. |мин. |2 раза в неделю |
|t С - 36,7 |Cor: тоны сердца приглушены, |Mukartroni -1 ml в/м |
| |ритмичны. ЧСС 68 в мин, АД 130/80 |N5 |
| |мм.рт.ст. |через день |
| |Живот мягкий, безболезненный при | |
| |пальпации. Печень по краю реберной |Tabl. Noroboli 0,005 |
| |дуги. |N20 |
| |Стул оформленный. |по 1 табл. 2 раза в день|
| |Симптом Пастернацкого отрицательный с| |
Страницы: 1, 2, 3
