Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в
минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. напряженный
5. полный
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При
глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности
гладкие.
Исследование печени
Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений
живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.
Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea
parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea
medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra -
восьмое ребро.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии - 9 см
по срединной линии - 8 см
по краю реберной дуги - 10 см
Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4
на 6 см.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и
затруднено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больной находится в сознании, несколько заторможен и
загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы
Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие
соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила
удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических
фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация
суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
Симптомы
Синдромы
1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой
за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4
2. Возникновение болей после физичес-
кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром
поражения
покое.
миокарда
1, 2, 3, 5
3. Продолжительность болей не менее
10 мин.
4. Купирование боли принятием нитро-
сорбида в высоких дозах.
3. Синдром
недостаточности
5. Инфаркт в анамнезе.
кровообращения
7, 11, 8, 13, 14, 12, 10
6. Глухость тонов сердца. Систоличес-
кий шум..
7. Снижение работоспособности, сла-
бость.
4. Синдром
вегетативных
8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций
7, 10.
9. Головокружение при перемене поло-
жения тела.
10. Быстрая утомляемость.
11. Застойные явления в легких: влажные
хрипы, жесткое дыхание.
12. Малая дыхательная экскурсия груд-
ной клетки, ограничения подвижности -
нижнего легочного края.
13. Акроцианоз.
14. Кашель с незначительным количес-
твом мокроты.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли
за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не
купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы
на одышку, слабость.
На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии
интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной
в течении последних 20 лет ( 1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных
болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в
покое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г. доза
возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в
1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а
степени, сопровождающейся одышкой.
Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз,
аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание
жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.
Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый
повторный задний инфаркт миокарда.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на сахар.
3. Исследование крови на белковые фракции.
4. Исследование крови на креатинин.
5. Исследование крови на мочевину.
6. Исследование крови на активность амилазы.
7. Исследование крови на активность трансаминазы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).
ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента
ST и зубца Т).
2. Мониторирование ЭКГ.
3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) - с целью
вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление
ишемии.
4. Радионуклидный метод ( сцинтиграфия миокарда) позволяет определить
наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития
коллатералей.
5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка,
диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки
ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.
6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной
недостаточности и спазма коронарных артерий.
7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней
межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени
их сужения.
8. Обзорная РГ грудной клетки.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
06.11.97. Общий анализ крови
Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10
базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5
сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2
СОЭ 12 мм/ч
05.11.97. Анализ крови на сахар
сахар крови 4,0 ммоль/ л
05.11.97 Исследование крови на белковые фракции
Общий белок 55 г/л
Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %
глобулины 22 %
05.11.97. Исследование крови на креатинин
Креатинин 0,116 ммоль/л
05.11.97 Исследование крови на мочевину
Мочевина 7,49 ммоль/л
05.11.97 Исследование крови на активность амилазы
Амилаза 25 г-л-час
05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы
АСТ - 0,17 мккат/л
АЛТ - 0,26 мккат/л
19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны.
Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено.
Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный
поперечник сердца - 13,2 см.
19.11.97. ЭХОКГ
Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя
стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия ( 3
см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана
в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено.
Сократимость миокарда снижена.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника
стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без
изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона
и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в
кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной
кардиомиопатии.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь
четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше
и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.
3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль в
3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления
выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.
4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на
фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе
снижение(коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на
основании характерного систолического шума, рентгенологических и
электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически
выявляется обызвествление аортального клапана.
5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза
Страницы: 1, 2, 3, 4
