. Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект
незначителен.
Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить
вариантную стенокардию.
Клинический диагноз.
На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой
больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить
следующий клинический диагноз:
1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма.
2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.
3. Осложнения: отсутствует.
Этиология и патогенез основного заболевания.
Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий
сердца.
Факторы риска ИБС:
. гиперхолестеринемия
. гиподинамия
. артериальная гипертензия
. ожирение
. курение
. сахарный диабет
. нервно-психическое перенапряжение
. генетическое предрасположение типа обмена веществ
В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:
1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
2. Функциональный тропизм к коронароспазму.
3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей
системы крови.
4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и
диастолическим эффектом.
5. Состояние венозного возврата к сердцу.
В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения
образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также
сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных
клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги
автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий,
пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования).
Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение
импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут
привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала
покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).
Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению
проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного
состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим
механизмам нарушений сердечного ритма.
Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:
. Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
. Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками,
кофеином и др.);
. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
. Функциональные (нейрогенные, спортивные);
. При хирургических вмешательствах;
. При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);
Лечение и профилактика.
Терапия должна быть направлена на:
1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение
липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
2. Нормализация труда и отдыха больной.
Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:
I. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:
1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:
Нитраты:
. Нитроглицерин
. Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)
2. Миотропные коронаролитики:
А) классические спазмолитики
. Папаверин.
. Дибазол.
Б) Диметилксантины:
. Эуфилин.
. Тенисал.
II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:
а).Бетта-адреноблкаторы:
. анаприлин
б).Антагонисты Са2+:
. верапамил
. нифедипин
III. Средства, улучшающие микроциркуляцию:
. Никотиновая кислота
. Трентал
Также важен режим питания больной.
Рецепты:
1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40
Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.
#
2. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
3. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20
D.S. По 1 таб. 3 р\день.
4. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml
D.t.d. N 10 in ampullis
S. По 2ml в\м 2 р\сутки.
5. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30
D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.
6. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0
D.t.d. N 2 in flaconis
S. для внутривенных вливаний.
Дневники.
|16.03.98 |Состояние больной не удовлетворительное. |
| |Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в |
|Т0 =36.8 |покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной. |
|PS = 96 |Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное. |
|ЧДД = 26 | |
| |Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание |
| |везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной |
| |тупости сердца смещены влево. |
| |Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во |
| |всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. |
| |ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка|
| |не пальпируются. |
| |Назначенную терапию продолжить. |
| | |
| |Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20 |
| |D.S. по 2 таб. 3р.\день |
| |# |
| |Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40 |
| |D.S. по 1 таб. 3р.\день |
| |Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10 |
| |D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей |
| |за грудиной. |
| |Состояние больной не удовлетворительное. |
| |Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, |
| |возникающую при физической нагрузке. |
|17.03.98 |Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического|
|Т0 = 36.9 |шума, тахикардия, мерцательная аритмия. |
|Рs = 93 |Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. |
|ЧДД = 23 |Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не |
| |пальпируется. |
| |Назначенное лечение продолжить. |
|18.03.98 |Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось. |
|Т0 = 36.7 |Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота |
|Ps = 91 |сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно. |
|ЧДД =22 |Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. |
| |Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. |
Температурный лист.
Прогноз.
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и
назначенной терапии.
Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической
нагрузки.
ЭПИКРИЗ.
Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое
отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную
приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую
при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за
грудиной, сердцебиение.
Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь
связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась,
обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была
срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы
бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L.
Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево.
Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический
шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы,
гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов
исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия,
тахисистолическая форма.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
. Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
. Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
. Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе
стенокардии.
. Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
. Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
. Глюкоза -по 400 мл внутривенно
. Стол N 15.
. Полупостельный режим
За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы
стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается
снижение частоты сердечных сокращений.
Рекомендованно:
. Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов
. Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
. Соблюдение режима труда и отдыха.
. Наблюдение участкового терапевта.
ЛИТЕРАТУРА.
. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва
"Медицина" 1990.
. В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.
. М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.
-----------------------
[pic]
Страницы: 1, 2, 3
