Днепропетровская Государственная Медицинская академия
Ректор- академик, проф. Дзяк Г.В.
Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А.
Руководитель курации:
к. м.н. Салий М.Е.
История болезни
Больная: Чернета Елена Петровна
Клинический диагноз
Основной: ИБС, нарушение ритма
сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная
недостаточность II А стадия.
Сопутствующий: отсутствует.
Осложнения: отсутствуют.
Куратор ст. IV-курса, медицинского
ф-та, 16-дес.
Михальцов Е.Г.
Начало курации:16.03.98г.
Окончание курации:19.03.98г.
г. Днепропетровск.
Дата создания 23.03.98 18:21
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. ФИО----Чернета Елена Петровна.
2. Возраст---71 год
3. Место работы---Амур-торг, экспедитор
4. Дата поступления---11.03.98г.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца,
одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и
прекардиальной области, сердцебиение.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа,
появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической
нагрузке, сердцебиение.
Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не
принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую
сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому
терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор.
больницу.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21
года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной
тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса.
Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.
Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия
работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный
образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия
соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания
удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.
Дочь страдает пороком сердца.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное.
Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160
см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник.
Температура тела-36,7*С, ознобов нет.
Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых
пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-
жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не
пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы
без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные
движения в суставах сохранены в полном объеме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего
характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное
пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки.
Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются
приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также
жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха,
усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на
ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный
толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см.
кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий,
сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного
толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего
мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный
толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия,
тахисистолическая форма.
ЧСС --- 120 ударов минуту.
АД --- 130\70.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация
яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При
пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина
пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный,
частый.
Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно
предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа
мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.
Система дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при
физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в
состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Окружность грудной клетки:
. при спокойном состоянии --- 94см.
. при глубоком вдохе --- 98см.
. при глубоком выдохе --- 90см.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху
вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной
клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное,
преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений
в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная
нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1) спереди:
а) справа --- выше ключицы на 4,5см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
2) сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
- слева --- 6см.
- справа --- 5см.
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое
L.sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро
L.medioclavicularis VI ребро
L.axillaris anter. VII р. VII
р.
L.axillaris med. VIII р. VIII
L.axillaris poster. IX р. IX
L.scapularis X р.
X р.
L.paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
. на вдохе --- 3см.
. на выдохе --- 3см.
. суммарная --- 6см.
Правого легкого:
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное
дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной
клетки проводятся с одинаковой силой.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и
прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота
не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации
безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового
цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены
умеренно.
Зубная формула:
3212. 2123
3212. 2 23
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка
равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не
наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет.
Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой
подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого
плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и
редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка
пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу
цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде
валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник)
Страницы: 1, 2, 3
