Стул без патологии.
Зубная формула:
|654321 |123456К |
| 54321 |123456 |
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих
сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка
выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и
новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо
отрицательны.
Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.
Заключение:
На основании объективного обследования можно предположить о наличии у
больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют
болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная
защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном
поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом
подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.
Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:
Анализ кала 15-03-2000
Оформленный
Мягкий
Коричневый
|Слизь |0-1 |
|Клетчатка |0-1 |
|Клетчатка |2 |
|непереваренная | |
|Жир расщепленный |1-2 |
|Мышечные волокна |0-1 |
|Флора иодофильная |0-1 |
Анализ кала 14-03-2000
Яйца глистов не обнаружены.
Анализ мочи 14-03-2000
|Количество |100 |
|Цвет |Желтый |
|Реакция |Кислая |
|Уд. Вес |1022 |
|Белок |следы |
|Сахар |нет |
|Эпителиальные кл.| |
|Плоский |В значит кол-ве |
|Эритроциты |0-1 в п/з |
|Лейкоциты |6-8 в п/з |
Анализ крови 13-03-2000
|Лейкоциты |6,4*109 |
|Сегментоядерные |55 |
|Лимфоциты |44 |
|Моноциты |1 |
Клинический анализ крови 22-03-2000
|Hb |110 г/л |
|ЦП |0,94 |
|Лейкоциты |5,2*109 /л|
|Эозинофилы |2 |
|Сегментоядерные |41 |
|нейтрофилы | |
|Лимфоциты |56 |
|СОЭ |5 |
Биохимический анализ крови 13-03-2000
|Общий билирубин |42 ммоль/л |
|Аминотрансфераза |21,1 ммоль/л |
УЗИ-исследование 24-03-2000
Печень – на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая.
Внутренние сосуды не расширены.
Желчный пузырь – овальной формы, стенки не уплотнены.
Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная, мелкозернистая.
Почки – форма, контур, расположение, подвижность в норме.
Правая – 92*33; левая – 90*36.
Справа атония чашечек.
Мочевой пузырь – не наполнен.
Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000
| |А |В | |
|Порция | | |С |
| |Спонтан. |Выдел.после|Рефлекс получ на | |
| |выделен |раздраж | | |
| | | |мин |мин | |
|5 |Не |1,0 |6,0 | |2,0 |
|10 | |- |12,0 | |5,0 |
|15 |По |- |10,0 | |- |
|20 | |- |10,0 | |- |
|25 |Лу |- |- | |- |
|30 | |- |- | |- |
|Всего |Че |1,0 |38,0 | |7,0 |
|Раздраж 33%| | | | | |
|р-ром |Но | | | | |
|магн.пауза | | | | | |
|9’ | | | | | |
|Промыв | | | | | |
|содов р-ром| | | | | |
| | | | | | |
|Макро- и | | | | | |
|микрооценка| | | | | |
|Цвет | |Св.желтая |Оливк. | |Желтый |
|Прозрачн. | |Слабо мутн.|Пр.вязк. | |Мутная |
|Осадок | |Нет |Нет | |Нет |
|Хлопья | |Нет |Нет | |Нет |
|Слизь | |1 |Нет | |1 |
|Лейк. | |1 |Нет | |1 |
|Er | |1 |Нет | |Нет |
|Эпит.кл-ки | |Един. |Нет | |Един. |
|Простейш. | |Не обн. |Не обн. | |Не обн. |
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о
наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей,
такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в
биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на
наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а
также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет
исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за
пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о
поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на
основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе
«Дифференциальный диагноз».
Дневник курации:
16-03-2000
PS-72
ЧСС-72
ЧД-36
АД-95/70
t утро 36,6
вечер 36,6
Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в
эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной
на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение
активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной
окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.
Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии
легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При
аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым
налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется
небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация
толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное,
безболезненное. Стул без патологии.
17-03-2000
PS-70
ЧСС-70
ЧД-38
АД-100/70
эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел
живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через
некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение
20-03-2000
PS-73
ЧСС-73
АД-100/65
Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили.
Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание
ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без
высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса
отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции
сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно
болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Диагноз:
Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма)
Осложнения: -
Сопутствующие: -
Дифференциальный диагноз:
Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с
хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.
Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической
формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как
физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр.
холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также
слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также
для хр. холецистохолангита характерна сезонность обострений. Следует
отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях.
Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный
характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль
тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр.
холецистохолангита.
Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих
путей от гипертонической. Основное их отличие заключается в характере
болей. При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боль носит
приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической
дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.
Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных
методов исследования можно представить следующим образом:
По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей
следует дифференцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром
характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль/л, но представлен
исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого
заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые
неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует
дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией.
При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также
анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повышенная активность
лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является
дифференциальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным
гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения
билирубина затрагивают также периферическую кровь, т.е. снижение количества
лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также
появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии
желчевыводящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета
кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень
и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается,
что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.
Этиология и патогенез:
Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:
- пищевая аллергия, атопический диатез
- острый вирусный гепатит в анамнезе
- неврозы
- нейроциркуляторная дисфункция
- малоподвижный образ жизни
- хроническая патология ЖКТ
- лямблиоз ЖКТ
- наследственность
- хронические очаги инфекции в организме
- отравления
При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что
способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных
желчных путей, включая желчный пузырь.
Выделяют два основных фактора патогенеза:
- нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;
- нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как
центрального, так и периферического генеза.
Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных
гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой
кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает
бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам,
дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и
инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь,
приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС
характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса
парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.
Лечение:
- Диета.
Стол № 5. Продукты желчегонного действия , содержащие растительную
клетчатку.
- Нейротропные средства.
Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.
- Лечебная физкультура.
Тонизирующего типа.
- Физиотерапия.
Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.
- Минеральные воды.
3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.
Диспансерное наблюдение.
После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной
выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение.
Прогноз:
Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние
больной заметно улучшилось.
Для здоровья – благоприятный.
Для работоспособности – благоприятный.
Список использованной литературы:
1. Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.
2. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.
3. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.
4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней,
Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990.
Страницы: 1, 2
