Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
Кафедра детских болезней
Зав.
Кафедрой – профессор Воронцов И.М.
Преподаватель – Аврусин С.Л.
Князева Полина Игоревна, 10 лет
Клинический диагноз:
Основной: дискинезия желчевыводящих путей
dyscinesia ductuum biliferorum
( МКБ – 576.2 )
Осложнения: -
Сопутствующие: -
Куратор - студент 4 курса 428 группы
педиатрического факультета
Санкт-Петербург
2000 г
Общие сведения о больном:
Ф.И.О. Князева Полина Игоревна
Домашний адрес: пр. Солидарности, д.8, к.1, кв.507.
Дата поступления в клинику: 12 марта 2000 года.
Доставлена бригадой скорой помощи.
Диагноз направившего учереждения: острый аппендицит.
Жалобы:
Больная поступила с жалобами на слабость, постоянные боли в эпигастральной
области и правом подреберье, переходящие на всю поверхность живота. Боли
были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупой характер, по
длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула не
наблюдалось. Температура не поднималась выше нормальных цифр.
На момент обследования больная предъявляет жалобы на небольшую слабость,
тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье.
Анамнез заболевания:
Начало заболевания постепенное. Боли у больной появились в конце января,
начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер, непродолжительные, не
связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. С течением времени
длительность болей увеличивалась. Больная со слов матери принимала сразу же
после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный 1 табл. с
момента появления болей. Боли купировались. 12-03-2000 больная обратилась к
участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли в эпигастральной
области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой. После
осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА
машиной скорой помощи с диагнозом: остый аппендицит.
Анамнез жизни:
Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.
Мать: Князева Инна Владимировна, 32 года, бармен, ДК Выборгский.
Отец: Князев Виктор Анатольевич, 35 лет, директор, ООО «Аппетит».
Родители здоровы.
Ребенок от 1 беременности.
Беременность протекала нормально.
Роды самостоятельные.
Вес при рождении 2900, длина тела 49 см, выписана на 5 день.
Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев.
БЦЖ в роддоме.
Прививки по возрасту.
Перенесенные заболевания:
СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.
В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки.
В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез.
Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.
Переливаний крови не было.
Наследственность не отягощена.
Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом.
В 1996 году поступила в школу № 528.
На данный момент кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и
хореографией.
Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие у больной поражения
ЖКТ, печени или желчного пузыря.
Жалобы подтверждают это преположение, такие как боли в эпигастральной
области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.
Данные объективного обследования:
Общий осмотр:
Рост 142 см.
Вес 38 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.
| | |Рост соответствует | 4 |
|Рост 142 см |+- 10 см |возрасту | |
| | |Масса соответствует | 5 |
|Вес 38 кг |+- 10 кг |росту | |
|Окружность | +- 3,5 см |Соответствует росту | 5 |
|груди 66 см | | | |
|Окружность | +- 2,5 см |Соответствует росту | 4 |
|головы 53 см | | | |
Развитие гармоничное. Мезосоматотип.
Заключение:
Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту,
масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы
соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень
физического развития. Развитие гармоничное.
Половая формула.
Ma P Ax Me
Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.
Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие
соответствует биологическому и паспортному возрасту.
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное,
конституция нормостеническая.
Телосложение правильное.
Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.
Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига
и Брудзинского отрицательны.
Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты
кожи в удовлетворительным состоянии.
На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка
отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный.
Тургор тканей в норме.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний,
влажность сохранена.
Цианоза нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Отеки на ногах отсутствуют.
Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные,
надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются.
Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные
пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с
кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без
особенностей.
Тонус мышц в норме.
Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме,
безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.
Сердечно-сосудистая система:
PS – 72 уд/мин
ЧСС – 72 уд/мин
АД – 95/70
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии.
Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не
наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.
Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков
на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis
posterior отчетливая, дефицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии,
средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границы сердца не расширены:
справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной
линии, сверху - по 3 ребру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не
выслушиваются.
Дыхательная система:
ЧД – 36 /мин
Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.
Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.
Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный
над всей поверхностью легких.
При топографической перкуссии легких:
правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье,
среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9
ребро;
левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная
линия-9 ребро.
Подвижность легочного края – 6 см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное.
Хрипы отсутствуют.
Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке
отрицательные.
Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны ,
внутригрудные лимфоузлы не увеличены.
Шума трения плевры нет.
Желудочно-кишечный тракт:
Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая
перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правой подвздошной
области.
В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона,
Опенховского безболезненны.
Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный,
болезненный.
Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности
в эпигастральной области.
Страницы: 1, 2
