противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет
целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса, лучшего
оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию.
Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни,
ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в
день) с ограничением острых и жареных блюд. а также продуктов с большим
содержанием холестерина. Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки,
Железноводск, Трускавец, местные курорты для лечения больных с
заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза,
сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат,
препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г
з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный
«арсенал» имеющихся в настоящее время желчегонных средств, препаратов,
которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре камни, пока не
существует.
При приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать в
хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики и
холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4
мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 %
раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло
(горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков
воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолитические
препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение
холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков
широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или
канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на
область правого подреберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое
питье (сладкий чай). Подобная терапия в большинстве случаев позволяет
купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Затем
решается вопрос об оперативном лечении: операции, проведенные в период
ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной
терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузыря при
деструктивном холецистите, возникновение перитонита являются показанием для
неотложной операции. Операция также показана при развитии механической
желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).
Режим постельный
Стол N 5
Купирование болевого синдрома
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение
опиатов:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Дополнительно возможно применение
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
После купирования болей:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день
Купирование воспалительного процесса
Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
Дезинтоксикация
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)
+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
+ Sol Novocaini 2% - 10 ml
Оперативное лечение:
При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции:
1) Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным
с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом,
острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной
желчи.
2) Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и
желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью:
пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в
желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка,
стенозирующего панкреатита.
3) Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при фиксировании
конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как
изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка
после холедоходуоденостомии.
4) Наружное дренирование желчных протоков является распространённым
методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии
полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости.
Холецистэктомия (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря
Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким
хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов
операции на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и
немецкому хирургу Керу.
Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и
бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения.
Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.
Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают
валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного
стола.
Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.
Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его
начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько
сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2— 3 см ниже
ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также
вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой
разрез по Рио-Бранко ; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по
срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез
поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI
ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу
живота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной
части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную
мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости
правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и
двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным
прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой
салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря. Желчных путей и
окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна,
либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является
выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области
печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью
повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены;
случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при
ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение.
Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного
отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.
Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано
тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и
поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к
винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление желчного
пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку
книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого
края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно
надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают
общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный
проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток
накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря,
на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку
общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места
слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это
может привести впоследствии к образованию амулообразного расширения (новый
"желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима
пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и
прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся
вправо и несколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно
перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следует остерегаться
захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой
пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря.
Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно
опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или
наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря
оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной
брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают
вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо
отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается
гидравлической препаровкой 0,25% раствором новокаина по А. В.
Вишневскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение
можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной
связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи
оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
