2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
|Билирубин общий |22 мкмоль/ л |
|Билирубин прямой |7 мкмоль/ л |
|Белок общий |69 г/ л |
|АлАТ |349 ЕД/ л |
|АсАт |171 Ед/л |
Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции
печени.
3. Общий анализ мочи.
| |05.04.03 |07.04.03г | |
|Количество |120мл |80 мл |120 мл |
|Цвет |Соломенно - |Соломенно - |Соломенно - |
| |желтый |желтый |желтый |
|Прозрачность | |Мутная |Мутная |
|Реакция | |кислая |кислая |
|Удельный вес | |1016 |1020 |
|Белок |0.33 г/л |Следы | |
|Эпителиальные |В большом |3-4 в п/з |3-4 в п/з |
|клетки |количестве | | |
|Лейкоциты |1-2 в п/зр |1 - 2 в п/зр |1-2 в п/зр |
|Эритроциты |1-2 в п/зр |Нет |нет |
Заключение: моча без грубых патологических нарушений
4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л
7.L – амилаза мочи.
|Дата |05.04.0|06.04.0|07.04.0|09.04.0|10.04.0| | |
|обследовани|3 |3 |3 |3 |3 | | |
|я | | | | | | | |
|.L – |149,6 (|133,2 |27,7 | | | | |
|амилазав 6ч|в 10ч. | | | | | | |
|00 мин |30 | | | | | | |
| |мин.) | | | | | | |
|L – |166,5 | |111 |39,6 |66 | | |
|амилазав в | | | | | | | |
|18ч. 00 мин| | | | | | | |
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении
поджелудочной железы.
8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.
Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
Левая доля толщина – 84 мм
Хвостатая доля толщина – 40 мм
Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый
рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые
образования не выявлены.
Система воротной вены не изменена d=10.
Нижняя полая вена 21 мм
Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные,
эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ѕ объёма пузыря,
размером 6 – 21 мм.
Холедох не расширен – 7 мм.
Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного
пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл.
оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное
диффузное нарушение питания миокарда.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
Острый панкреатит
|Cимптом |Острый |Острый |Язвенная |Почечная |
| |холецистит |аппендицит |болезнь |колика |
|Характер болей |В правом |В эпигастрии, |В |В пояснице, |
| |подреберье, |умеренной |эпигастральной|приступообразн|
| |сильные, |интенсивности,|области, |ые, |
| |приступообразн|затем |различной |чрезвычайно |
| |ые, затем |перемещаются в|интенсивности,|интенсивные с |
| |постоянные, |правую |связанные с |иррадиацией в |
| |иррадиация в |подвздошную |приемом пищи, |пах, |
| |правую |область, |купирующиеся |уменьшаются |
| |лопатку, |тянущие, |приемом |применением |
| |надплечье |постоянные |антацидов |спазмолитиков |
|Прочие жалобы |Тошнота, |Тошнота, |Диспепсические|Возможна |
| |рвота, не |рвота, |симптомы |дизурия |
| |приносящая |задержка | | |
| |облегчения |стула, | | |
| | |лихорадка | | |
|Анамнез |Желчекаменная |Нет |Язвенная |Мочекаменная |
| |болезнь | |болезнь |болезнь |
|Развитие |Обычно |Острое |Чаще |Острое |
| |подострое | |хроническое | |
|Объективное |Болезненность |Болезненность |Минимальные |Пальпация |
|обследование |и напряжение |и напряжение |изменения: |живота, как |
| |мышц в правом |мышц в правой |может быть |правило, |
| |подреберье, |подвздошной |болезненность |безболезненна,|
| |симптомы |области, с-мы |при пальпации |положительный |
| |Ортнера, |раздражения |в эпигастрии, |с-м |
| |Мерфи, Мюсси, |брюшины, с-мы |интоксикация |Пастернацкого,|
| |Мейо-Робсона, |Воскресенского|отсутствует |интоксикация |
| |Менделя в |, | |отсутствует |
| |правом |Раздольского, | | |
| |подреберье, |Образцова, | | |
| |интоксикация |Ровзинга, | | |
| |выражена |Ситковского, | | |
| |умеренно |выражена | | |
| | |интоксикация | | |
|Дополнительное |УЗИ, Изменения|Изменения в |Чаще без |Эритроцитурия |
|обследование |воспалительног|общем анализе |особенностей | |
| |о характера в |крови, | | |
| |общем анализе |свидетельствую| | |
| |крови |щие о | | |
| | |воспалении | | |
Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения
желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются
признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).
В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров
желчных путей.
Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически
возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и
симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в
связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже
они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.
При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения
болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной
стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального
зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не
выявляющей конкрементов.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень
амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение
холецистита).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст
На основании:
1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера
в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с
приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в
эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,
тошноту, рвоту, не приносящую облегчения
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности
в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье,
с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко,
Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные
.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного
процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).
5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете
желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы
печени (гепатоз).
6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.
Лечение.
Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса
(желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев
желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или
водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее
распространенной операцией является холецистэктомия.
При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда
приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
