Пульс simmetricus, rarus, deficiens(56/56), durus, irregularis, plenus,
inaequalis, celer,
стенка лучевой артерии прощупывается вне пульсовой волны: твердая,
неэластичная, извилистая.
На сосудах стоп пульсация достаточно выражена, симметрична. Не ярко
выраженная пульсация сонных артерий.
Осмотр левой половины грудной клетки. Эпигастральная пульсация не
наблюдаются. Видимого верхушечного, сердечного толчка и ретростернальной
пульсации нет.
Ощупывание левой половины грудной клетки выявило разлитой верхушечный
толчок в V межреберье на linea axillaris anterior и наличие
ретростернальной пульсации.
Границы относительной сердечной тупости
Правая
Левая
1 межреберье lin. sternalis dextra
lin. sternalis sinistra
2 межреберье 0,5см кнаружи от lin. sternalis dextra 0,5 см кнаружи от lin
sternalis sin
3 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin.
medioclavicularis sinistra
4 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin.
5 межреберье зона относительной печёночной lin. axillaris
anterior
тупости
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая linea sternalis sinistra
Верхняя верхний край IV ребра
Левая 1 см кнаружи от linea parasternalis sinistra
Увеличение верхней границы может говорить о незначительной дилатации
правого желудочка.
Аускультация сердца.
I тон ослаблен
II тон акцентирован на аорте.
Выслушивается пансистолический шум на верхушке сердца
с проведением в аксиллярную область. Характер шума дующий, интенсивный.
Выслушивается пансистолический шум на аорте, дующего характера, средней
интенсивности. Проводится на сосуды шеи.
Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре органов дыхательной системы обнаружено ослабление голосового
дрожания в подлопаточном пространстве слева.
Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют справа и слева.
Перкуторный звук коробочный. Над большей частью лёгких выслушиваются сухие
хрипы. Над нижним краем левого лёгкого выслушиваются влажные
мелкопузырчатые хрипы.
При осмотре органов брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный.
Симптомов асцита и висцероптоза нет.
Печень: верхняя граница относительной печёночной тупости находится в V
межреберье справа. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1,5 – 2
см. Край ровный, закруглённый, мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови ( 22. 12. 1998 )
единицы измере-
данные
норма (ж.) ния
Гемоглобин 125
(120-140) г/л
Эритроциты 4,0
(3,9-4,7) 10* 12 /л
Цветной показатель 0,95
(0,85-1,05) –
Лейкоциты 3,1
(4,0-9,0) 10*9 /л
Нейтрофилы
-палочкоядерные 3
(1-6) %
-сегментоядерные 42
(42-47) %
Эозинофилы 1
(0,5-5,0) %
Лимфоциты 50
(19-37) %
Моноциты 4
(3-11) %
Скорость оседания
эритроцитов 12
(2-15) мм / ч
Общий анализ мочи ( 22.12.98 )
Белок - отрицательно
Глюкоза – отрицательно
ЭКГ ( 22.12.98 )
R – R = 0,80” – 1,36 “
QRS = 0,09”
QRST = 0,04”
1. Отклонение электрической оси сердца влево.
2. Фибриляция предсердий, нормосистолическая форма.
3. Блокада передневерхней ножки пучка Гисса.
4. Гипертрофия левого желудочка.
5. Отсутствие нарастания R с V1 по V4
- Рубцовые изменения в области верхушки сердца.
6. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.
При сравнении с ЭКГ от 24.02. 98 г.
1. Сохраняется фибриляция предсердий, нормосистолия.
2. 2. ЭКГ без существенных изменений.
Анализ показателей белкового обмена в сыворотке крови ( 22.12.98 )
данные норма
Общий белок 77 г/л (60 – 83г/л)
Альбумины 47,5 г/л (32 – 55 г/л)
Глобулины 52,5 г/л (20 – 41 г/л)
а1-глобулины 3,0 г/л (1 – 4 г/л)
а2-глобулины 7,0 г/л (5 – 9 г/л)
b-глобулины 13,5 г/л (6 – 10 г/л)
y-глобулины 29,0 г/л (8 – 18 г/л)
Ферменты – индикаторы цитолитического синдрома ( 22.12.98 )
Аланинаминотрансфераза - 0,1
Аспартатаминотрансфераза – 0,27
Осмотр окулиста ( 23.12.98 )
При осмотре глазного дна обнаружено сужение артерий в этой области.
Ультразвуковое исследование почек ( 24.12.98 )
Правая почка
Левая почка
Размер 10 х 4,0 ; паренхимы 1,2 х 1,2 см. Размер9 х 4,1 ; паренхимы1,2
х 1,0
Контуры ровные. Эхогенность не изме- Контуры ровные. Эхогенность не
нена.
изменена.
Чашечно-лоханочный комплекс умеренно Чашечно-лоханочный комплекс умере-
изменён, неоднороден, до 0,6 см. но изменён,
неоднороден, расширен.
Стенки чашечек несколько уплотнены с
двух сторон.
Обе почки полюсами достигают до гребня подвздошной кости.
Заключение: двусторонний нефроптоз.
Ультразвуковое исследование печени ( 24.12.98 )
Печень не увеличена. Парасагитальный размер – 13,0 см. (Норма составляет
14,5см)
Консистенция мелкозернистая. Эхогенность не изменена
Рентгенологическое исследование сердца ( 23.12.98 )
Сердце значительно увеличено в размерах, больше за счёт левого желудочка.
Аорта удлинена, уплотнена, с кальцинозом. Массивные объизвествления в
проекции аортального клапана.
Эхокардиография сердца ( 29.12.98 )
Показания (см) Норма (см)
Диаметр левого предсердия 5,2
до 4
Диаметр корня аорты 3,76
2 – 3,7
Сепарация створок аортального клапана 0,89
1,5 – 2,6
Диаметр левого желудочка в диастолу 4,93
3,5 – 5,6
Диаметр левого желудочка в систолу 2,77
Толщина межжелудочковой перегородки 1,61
0,6 – 1
Толщина задней стенки левого желудочка 1,44
0,6 - 1
Диаметр правого желудочка 3,3
до 3
Диаметр створки лёгочной артерии 2,6
FS 43,8 % EF 74,9 %
40 – 60( %)
Дилятация левого желудочка, правого желудочка. Признак регургитации правого
желудочка. Отчетливая гипертрофия левого желудочка. Кальциноз
атриовентрикулярного кольца.
Движение створок митрального клапана разнонаправлены. Площадь митрального
отверстия 1,9 см*2. Митральная регургитация I – II степени.
Частичный кальциноз корня аорты.
Кальциноз створок аортального клапана. Сила работы створок снижена до 0,89
%.
Заключение
Сочетанный аортальный порок сердца. Кальциноз створок аортального
клапана. Частичный кальциноз корня аорты.
Кальциноз левого атриовентрикулярного фиброзного кольца.
Створки митрального клапана не изменены.
НАЗНАЧЕНИЯ
I. При поступлении
1. Tab. Aspirini 0,5
D.S. ј таблетки в сутки.
2. Sol. Insulini 46,0
D.S. Внутривенно, капельно.
3. Sol. KCL 10% 10,0
Sol. MgSO4 25% 5,0
Sol. Vit. B1 2,0
Sol. Vit. B6 2,0
4. Sol. “Lazix”
D.S. Внутривенно
21.12.98 – 20 мг
22.12.98 – 40 мг
29.12.98 – препарат отменён.
II. 29.12.98
5. Tab. Nitrosorbidi 0,01
D.S. Четыре раза в день.
Обоснование диагноза.
При опросе пациентка указала на следующие жалобы: слабость, головокружение,
сопровождающиеся потемнением в глазах, сильное ухудшение памяти, ухудшение
зрения. Кроме того, пациентка жаловалась на сильные сжимающие боли в
области левой половины грудной клетки и загрудинной области. Так же
присутствует сильная инспираторная одышка. Этому состоянию сопутствует
акроцианоз, иногда возникающие, ближе к вечеру, отёки на ногах, ощущаемые
пациенткой сердцебиения и неритмичные сокращения сердца. Отмечается
повышенное артериальное давление.
Данные симптомы указывают на наличие патологии сердечно – сосудистой
системы, в связи, с чем целесообразно разбить симптомы на группы,
характеризующие ту или иную патологию и рассмотреть их по отдельности.
Важный симптом – повышенное артериальное давление, вместе с установленным
Страницы: 1, 2, 3
