урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде
умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного,
слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной
кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел
ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в
виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности
безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки
пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно
подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и
селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел
ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже
предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней
границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной
плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко
смещаемого.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе
стороны
от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика.
Привратник
пропальпировать не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он
закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не
отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами
живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени:
|Топографические линии | Размер (см) |
|Lin. parasternalis dex. | 9 |
|Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
|Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |
Перкуторные размеры селезенки:
|Поперечник | 4 см |
|Длинник | 6 см |
4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная
железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status localis
1) Момент поступления: левый коленный сустав резко увеличен в объёме, резко
болезненный при пальпации. Флюктуация надколенника. Надколенник смещается
кнаружи и свободно возвращается на место. Крестообразные и коллатеральные
связки в коленном суставе состоятельны.
2) На день курации: на левой нижней конечности налажена иммобилизация
гипсовыми лонгетами. Иммобилизация состоятельна, коленный сустав
фиксирован под < 180 градусов. Иммобилизация пациента не беспокоит.
Область коленного сустава не видна.
Лабораторные и рентгенологические
данные.
1) Общий анализ крови от 27.08.03
Эритроциты – 4,5*10^12 /л
Гемоглобин – 144 гр/л
Лейкоциты – 6,1*10^9 /л
Эозинофилы – 6%
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
Сегментоядерные нейтрофилы – 47%
Лимфоциты – 40%
Моноциты – 6%
СОЭ – 3 мм
Заключение: норма
2) Общий анализ мочи от 27.08.03
Цвет – светло-жёлтый
Плотность – 1,010
Белок – abs
Эритроциты - abs
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 1-2 в поле зрения.
3) Рентгенограмма левого коленного сустава от 28.08.03
Заключение: костно-травматических изменений не выявлено.
Диагноз. Основание диагноза.
а) Основной: « Привычный вывих надколенника левого коленного
сустава. Гемартроз». б) осложнения: нет.
в) сопутствующий: нет.
Диагноз поставлен на основании данных:
1) Жалоб больного при поступлении: больной жаловался на боль в области
левого коленного сустава, затруднение движения, отечность сустава.
2) Анамнеза данного заболевания: В 23часа 00мин 26.08.03 во дворе своего
дома подвернул левую голень, в результате чего надколенник выскочил
наружу, после чего колено начало сильно болеть и увеличилось в
размере. В поврежденном суставе пациент отмечает ограничение движения.
3) Ананеза жизни: с четырнадцатилетнего возраста больной отмечает вывихи
надколенника и гемартроз левого коленного сустава.
4) Объективного исследования: левый коленный сустав резко увеличен в
объёме, резко болезненный при пальпации. Флюктуация надколенника.
Надколенник смещается кнаружи и свободно возвращается на место.
Крестообразные и коллатеральные связки в коленном суставе
состоятельны.
Лечение.
1) Лечение, проведенное данному пациенту:
а) консервативное
Анальгетики: Sol. Analgini 50%-2ml внутримышечно при сильных болях.
б) оперативное: Пункция левого коленного сустава 27.08.03 начало
16ч. 15 мин. окончание 17 ч. 00 мин.
В асептических условиях в чистой перевязочной под местной анестезией
Sol. Novokaini 0,5% - 10 ml. проведена пункция левого коленного сустава.
Удалено 110 мл свежей крови без жировых включений. Йод. Асептическая
повязка, иммобилизация передней и задней гипсовыми лонгетами под <180
градусов в коленном суставе.
2) Лечение по данным литературы:
В свежем случае вывиха надколенника под легким эфирным наркозом
производят разгибание в коленном суставе и смещение надколенника в
медиальном направлении. Затем накладывают заднюю гипсовую шину в
положении полного разгибания.
При гемартрозе проводят пункцию сустава. Нащупывают надколенник и,
отступив на 1-2 см от его медиального или латерального края, делают
прокол. Отсасывание крови облегчается, если помощник равномерно
надавливает ладонью на область надколенника верхнего заворота. После
пункции конечность фиксируют гипсовой повязкой.
Т.к. у данного пациента привычный вывих надколенника то после лечения
данного вывиха можно применить оперативные методы лечения привычных
вывихов надколенника.
А) Метод Б. Бойчева. Дугообразный разрез длинной 18-20 см, начинающийся
на внутренней поверхности нижней трети бедра, проходит по внутреннему
краю надколенника и оканчивается «крючкообразно», огибая бугристость
большеберцовой кости. Выкраивают сухожильно-мышечный лоскут из m. vastus
medialis и фиброзной части капсулы сустава. Проводят продольный разрез
собственной связки надколенника на протяжении 5-8 см, рассекают фиброзный
слой капсулы. Делают щель в оставшейся внутренней части фиброзного слоя
капсулы около мыщелка на высоте надколенника. В тоже время выделяют
синовиальные и фиброзные слои в области около щели. Синовиальную капсулу
и сустав при этих манипуляциях не вскрывают. Для удержания смещенного
надколенника на новом месте сухожильно-мышечный лоскут проводят под
внутренней частью фиброзной капсулы и выводят наружу через проделанную
ранее щель. Зашивают фиброзный слой капсулы по внутренней стороне
надколенника. Затем сухожильно-мышечный лоскут поворачиваю в
горизонтальном направлении, перекидывают через надколенник и пришивают.
Выделенную часть бугристости большеберцовой кости прибивают кнутри в
области внутреннего мыщелка. Внешнюю щель фиброзной капсулы не зашивают,
конечности фиксируют шиной в течение 10-15 суток, после чего начинают
разрабатывать подвижность в суставе.
б) Метод Кэмпбелла. Медиальный разрез делают параллельно ходу
четырёхглавой мышцы и собственной связки надколенника. Разрез проникает
через капсулу сустава. Начиная от уровня суставной поверхности
большеберцовой кости из капсулы выкраивают полоску длинной 12-14 см и
шириной 1,5 см. Основание лоскута находится вверху. Вскрывают сустав,
производят полную ревизию. Края капсулы сшивают, полоску оставляют
свободной. Скальпелем проделывают поперечное отверстие в сухожилии ходу
четырёхглавой мышцы, непосредственно на надколеннике. Через этот канал
проводят при помощи кохеровского зажима полоску, которую укрепляют на
передней поверхности сухожилия четырёхглавой мышцы и с внутренней стороны
капсулы над внутренним мыщелком. Накладывают глухой шов кожи. Конечность
укладывают на шину. Через 2 недели начинают активные и пассивные
движения. Через 3 недели допускается нагрузка. Преимущество метода
заключается в его простоте, но надо отметить, что при наличии genu valgum
он малоэффективен.
3) Оказание помощи и лечение на этапах эвакуации в РА и на ВМФ.
Диагноз: «Огнестрельная рана коленного левого сустава. Повреждение
латеральных мыщелков бедренной и большеберцовой кости».
1) Первая медицинская помощь оказывается на поле боя на принципах само- и
взаимопомощи. Она заключается: в остановке кровотечения, путём
наложения жгута, ведении анальгетика, наложение стерильной повязки,
дача антибиотиков и транспортной иммобилизации подручными средствами
или путём прибинтовывания раненой конечности к здоровой.
2) Доврачебная (фельдшерская) помощь оказывается на БМП. Она заключается
в контроле и исправлении наложенных повязок и кровоостанавливающего
жгута, введение обезболивающих средств и антибиотиков, смена
транспортной иммобилизации подручными средствами на иммобилизацию
табельными шинами.
3) Первая врачебная помощь. Она включает в себя контроль наложенных шин,
жгутов, повязок и исправление их, а при необходимости накладывание
новых. Вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики.
Производится остановка кровотечения путём перевязки сосуда в ране.
4) Квалифицированная хирургическая помощь. Введение антибиотиков (лучше
в окружность раны) обезболивание, улучшение иммобилизации и дальнейшая
эвакуация в специализированный хирургический госпиталь.
5) Специализированная хирургическая помощь. Проводится рентгенологическое
исследование, первичная хирургическая обработка раны, репозиция
отломков и фиксация их шурупами. Адекватная анестезия, борьба с
присоединившейся инфекцией. Адекватная иммобилизация поврежденной
конечности.
Дневник.
01.09.03
Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, незначительные боли в
области левого коленного сустава, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,7 градусов С. Больной в ясном сознании. Общее состояние
удовлетворительное.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 17 в 1(,
ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются
сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1(,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации
тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное
давление 130/80 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета
и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично.
Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не
учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Иммобилизация гипсовыми
лонгетами (передней и задней под < 180 градусов) состоятельна, пациента не
беспокоит.
Режим палатный, передвижение на костылях.
Стол N 15.
03.09.03
Больной жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное.
Температура тела 36,5 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 18 в 1(,
ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются сухие
хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1(, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца
приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление
125/75 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и
влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично.
Эпикриз.
Больной Абражевич Иван Васильевич 1985 года рождения поступил в
травматологическое отделение КБСМП г. Смоленска 27.08.03 с диагнозом:
«Привычный вывих надколенника левого коленного сустава». При поступлении
пациент жаловался на боль в области левого коленного сустава,
затруднение движения, отечность сустава. В клинике было проведено
обследование:
В стационаре был поставлен диагноз: « Привычный вывих надколенника левого
коленного сустава. Гемартроз». Проведено лечение: 27.09.03 «Пункция левого
коленного сустава». После пункции больному проведена иммобилизация путем
наложения передней и задней гипсовыми лонгетами.
Состояние к моменту окончания курации удовлетворительное, жалоб нет.
Иммобилизация гипсовыми лонгетами (передней и задней под < 180 градусов)
состоятельна, пациента не беспокоит.
Список используемой литературы.
1) Лекции по: «Травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии»
2) К. М. Лисицын, Ю.Г. Шапошников «Военно-полевая хирургия» Москва.
«Медицина» 1982г.
3) Г. С. Юмашев «травматология и ортопедия» Москва. «Медицина» 1990 г.
4) В. Д. Чаклин «Основы оперативной ортопедии и травматологии» Москва.
«Медицина» 1964 г.
Страницы: 1, 2
