Паспортные данные.
1) Ф. И. О.
2) Час и дата поступления: 27.08.03.
3) Пол: мужской
4) Возраст: 18 лет
5) Место работы, профессия: студент Смоленского строительного колледжа.
6) Место жительства:
7) Семейное положение: холост.
8) Диагноз при поступлении: «Привычный вывих надколенника левого
коленного сустава».
9) Клинический диагноз: а) основной: « Привычный вывих надколенника
левого коленного сустава. Гемартроз».
б) осложнения: нет
в) сопутствующий: нет
10) Название операции: «Пункция левого коленного сустава».
11) Послеоперационные осложнения: нет
12) Дата выписки (окончания курации): 04.09.03
Анамнез данного заболевания.
1) Жалобы:
а) при поступлении: при поступлении больной жалуется на боль в
области левого коленного сустава, затруднение движения, отечность сустава.
б) на момент курации: больной жалуется на незначительную
болезненность в области левого коленного сустава.
2) Обстоятельства травмы: В 23часа 00мин 26.08.03 во дворе своего дома
подвернул левую голень, в результате чего надколенник выскочил наружу,
после чего колено начало сильно болеть и увеличилось в размере. В
поврежденном суставе пациент отмечает ограничение движения. 27.08.03
больной обратился за помощью в травмпункт, откуда был направлен в
травматологическое отделение КБСМП.
Из анамнеза данного заболевания выявлено, что вывихи надколенника левого
коленного сустава у этого пациента случаются ежегодно, часто сопровождаются
гемартрозом. Первый вывих был в 1999 году. Последнее обращение за
медицинской помощью, по поводу привычного вывиха надколенника левого
коленного сустава, гемартроз, у пациент было 22.06.03, когда он лечился в
травматологическом отделении КБСМП.
Анамнез жизни.
1) Перенесённые заболевания: пациент указывает на ОРВИ, ОРЗ, корь,
краснуху. Указаний на болезнь «Боткина» нет. Венерические заболевания у
себя отрицает Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность не отягощена.
2) Социально-бытовые условия: Больной живёт в благоустроенной двух
комнатной квартире вместе с матерью и отцом. Дом располагается в
жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больного
загрязнителей окружающей среды нет.
Правила личной гигиены больная соблюдает.
3) Пациент не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений
суррогатами алкоголя отрицает. Питанье полноценное как в качественном,
так и в количественном отношении.
Данные объективного исследования.
1) Общее состояние: Сознание ясное, положение активное, но ограничено
гипсовыми лонгетами, осанка правильная конституциональный тип телосложения
норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,
конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых
изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые
слизистые оболочки розовые. На левой нижней конечности наложены две
гипсовые лонгеты. Ось нижних конечностей сохранена. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя
на передней брюшной стенке уровне пупка около 2 см. Видимых отёков нет.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус
мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной
конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме
левого коленного сустава из-за гипсовой лонгеты, мягкие ткани вокруг них не
изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 181 см
Масса тела: 70 кг
Температура тела:36,8 С.
Исследование сердечно-сосудистой
СИСТЕМЫ.
1) INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.
ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В
ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ
ВЫяВЛЕНО.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см
кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,
систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не
определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,
ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения,
равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной
тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр
сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см.
md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона
нет.
Артериальное давление:
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая
перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах
проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка
нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны,
одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на
одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих
сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины
ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не
принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия
грудной клетки 8см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание
не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной
клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в
грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями
грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины
ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного
позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.
|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
|линии | | |
|Lin. parasternalis |Нижний край 5-го ребра|----------------------|
| | |------------- |
|Lin. |Нижний край 6-го ребра|----------------------|
|mediaclavicularis | |------------- |
|Lin. acsilaris |Нижний край 7-го ребра|Нижний край 7-го ребра|
|anterior | | |
|Lin. acsilaris media|Нижний край 8-го ребра|Нижний край 8-го ребра|
|Lin. acsilaris |Нижний край 9-го ребра|Нижний край 9-го ребра|
|posterior | | |
|Lin. scapularis |Нижний край 10-го |Нижний край 10-го |
| |ребра |ребра |
|Lin. paravertebralis|На уровне остистого |На уровне остистого |
| |отростка 11-го |отростка 11-го |
| |грудного позвонка |грудного позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
|Lin. | 6см | ----- |
|mediaclavicularis | | |
|Lin. acsilaris |8см | 8см |
|media | | |
|Lin. scapularis |6см | 6см |
4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное
дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального
дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА
1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки,
мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не
кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных
дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по
пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя
брюшная стенка участвует в акте дыхания.
2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц
передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых
мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.
Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы
не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П.
Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области
пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра
диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не
Страницы: 1, 2
