|тупость |mediaclavicularis sin. |
Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого
предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с
дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия
и левого желудочка.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя: верхний край третьего ребра
Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.
Левая: lin. mediaclavicularis sin.
Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого
желудочка.
Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона,
систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.
Артериальное давление 140/90 мл.рт.ст.
Система органов дыхания:
Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Грудная клетка
правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга-Потенджера
отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание без локальных изменений.
Над легкими ясный легочный звук, локального изменения звука нет. Дыхание в
легких жесткое, в нижних отделах ослабленное. Хрипов, шума трения плевры,
крепитации нет.
Система органов пищеварения:
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, в размерах не
увеличен, вздутия нет. Участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит,
асцита нет. Симптомы висцероптоза отрицательные.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом Менделя
отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка 2 см., плотная,
безболезненная;
Слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.
Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex.
Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex.
на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный.
Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного
пузыря безболезненные.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Поколачивание
по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Система крови:
Надавливание, покалывание над плоскими костями безболезненное.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ:
Больная Вишнякова Валентина Викторовна 1932 года рождения (69 лет).
Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке. У больной
имеется отягощенная наследственность: мать и отец страдали гипертонической
болезнью, мать умерла от инсульта, а отец от инфаркта миокарда. Учитывая
клиническую картину и данные объективного исследования возможно поставить
следующий диагноз:
Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная
гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.
ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия.
Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).
Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки был
диагностирован в 1992 году в I ЛМИ им. ак. И.П.Павлова в клинике
госпитальной хирургии. Диагноз подтверждается на ЭхоКГ от XII/99 года.
Заключение по ЭхоКГ: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол
легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной
перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная
регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо.
Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50
mm.Hg. до 65mm.Hg. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная
недостаточность.
Аускультативно при этом пороке сердца у больной обнаружено: тоны сердца
приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум
на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. На основании жалоб больной: боли
в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые
продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической
нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает
сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодическое стойкое повышение АД
до 190/нижние границы АД больная не помнит, учитывая отягощенную
наследственность можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III
ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническую болезнь необходимо
дифференцировать с вторичными артериальными гипертензиями, наиболее частой
причиной, которых являются заболевания почек или сужение почечных артерий.
Учитывая клиническую картину заболевания и отсутствие данных о заболеваниях
почек или суженных почечных артериях, наличие отягощенной наследственности,
возможно, поставить диагноз гипертоническая болезнь. Характер и генез
нарушения ритма (экстрасистолы) требует уточнения.
Дифференциальный диагноз ДМПП необходимо проводить с: комбинированным
митральным пороком сердца у этого порока ревматическмй анамнез, склонность
к респираторной инфекции, позднее появление одышки. Аускультативные данные:
систолический шум над легочной артерией; систолический шум на верхушке
сердца (СШ регургитации с иррадиацией в аксилярную область); диастолический
шум в области верхушки после звука открытия митрального клапана; тоны
сердца: I тон громкий, звук открытия митрального клапана, акцент II тона
без расщепления. ЭКГ: гипертрофия правого и левого желудочков. ФКГ: шум
регургитации на верхушке и диастолический шум после щелчка открытия
митрального клапана. Рентгенологические данные: увеличение левого
предсердия и обоих желудочков. ЭхоКГ: частое сращение передней и задней
створок и неполное открытие митрального клапана. Увеличение левого
предсердия. Повышение давления в легочной артерии. Определение соотношения
митрального стеноза и недостаточности.
С синдромом Лютамбаше, который представляет собой ревматический митральный
стеноз, присоединившийся к маленькому врожденному ДМПП. На верхушке сердца-
аускультативные признаки митрального стеноза, на легочной артерии-широкое,
фиксированное расщепление II тона, не характерное для митрального стеноза.
Рентгенологически-кальциноз створок митрального клапана.
Диагноз сердечной недостаточности можно поставить на основании клинической
картины (снижение толерантности к физической нагрузке, усиливающаяся
одышка, нарастающая слабость, быстрая утомляемость). Дифференциальный
диагноз необходимо провести с неврозом, при котором тоже имеется одышка,
быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической
нагрузке.
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: ЭКГ,
рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭхоКГ, клинический анализ
крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, доплерографическое
исследование, суточное мониторирование, узи органов брюшной полости.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Для лечения ИБС данной больной учитывая ее возраст и показания к
применению можно назначить нитраты, например, изосорбид динитрат(
кардикет). Показания к применению: купирование и профилактика приступов
стенокардии, терапия СН ( без гипотонии). Бета-адреноблокаторы, показания к
применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной
гипертензией (кардарон). Активаторы калиевых каналов, чувствительные к АТФ
и активаторы гуанилатциклазы(никорандил): по хим. формуле-нитрат; обладает
нитратоподобным эффектом, после сублингвального приема 10 мг-
коронародилятирующий эффект через 30 мин., антиангинальный эффект 20 мг
сравним с эффектом 100 мг атенолола. Высоко эффективен при стенокардии
напряжения по 10-20 мг 2 раза в день. Обладает выраженным гипотензивным
эффектом, повышает ЧСС. Необходимо назначить антиагреганты, например,
аспирин, но не более 325 мг/сут.
Для лечения ГБ: показаны диуретики (калий сберегающие)- верошпирон,
тиазидные-гипотиазид(увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей
крови, возврат крови к сердцу и вторично-сердечный выброс. Бета-
адреноблокаторы (кардорон) показания к применению: объемзависимая форма ГБ,
при низком сердечном выбросе. Ингибиторы АПФ (каптоприл).
Для лечения стенокардии: нитраты, бета-адреноблокаторы.
Для лечения желудочковых экстрасистол у данной больной не возможно
использование бета-адреноблокаторов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ от 23.04 2001
ЧСС=72 ''
P=014”
PQ=0.22-0.23”
QRS=0.13-0.14”
QT=0.42”
1)Ритм синусовый
2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной
записи в течен. 20”-1)
3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23
4) Полная блокада правой ножки Гисса
5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или
перегрузка) правого предсердия.
6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка
7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней
стенки левого желудочка?)
Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001
Цвет-с/ж
Плотность 1004
Прозрачная
Р-ция нейтр.
Белок нет
Сахар нет
Лейкоциты 1-2 в п.зр.
Эп. плоский ед. в п.зр.
Вывод: небольшая лейкоцитурия.
Клинический анализ крови от 3. 05 2001
|Er |Hb |ЦП |Нейтроф. |
|4.3*1012/л |132г/|0.92|П-4 |СЯ-58 |
| |л | | | |
|Лейкоциты |Б-1 |ЭО-1|Лимф.-32|Моноц.-4|
|5.1*109/л | | | | |
СОЭ-3 мл/ч
Вывод: лейкоцитоз.
Кровь на HbsAg от 24.04.2001 –отрицательно.
БХ крови от 24.04.2001
|Об.белок 70 г/л |Глюкоза 5.2 ммоль/л |Na+ 144.0 ммоль/л |
|Креатинин 0.06 ммоль/л |Билирубин 11.0 |K+ 4.3 ммоль/л |
Страницы: 1, 2, 3, 4
