нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон
в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты,
рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок
голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание
жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба
симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.
Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети
языка нет.
11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.
Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание
плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали
справа.
12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные
подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в
разных направлениях.
Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и
фасцикулярные подергивания.
Из-за боли ограничены активные движения в левом плечевом суставе
(назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные
движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5
баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча,
коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные,
подошвенный, кремастерный - живые. Сухожильный рефлексы с трехглавой мышцы,
коленного сустава снижены справа.
Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а
также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.
Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная
проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице справа, с периодическим появлением
стреляющей боли, иррадиирующей в правую ногу (по задне-боковой поверхности
до голеностопного сустава, а также в шейном отделе позвоночника,
иррадиирующая в правую руку. Имеется снижение болевой чувствительности на
обоих руках по типу длинных перчаток, слева больше чем справа, по завдней
поверхности больше, чем по передней и боковой. Температурная и тактильная
чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство
локализации, стереогноз.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через
15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.
Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.
Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка)
отсутствуют.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно
выделить следующие синдромы и симптомы:
1. Периферический ангиодистонический синдром (на основании жалоб на ноющие
боли в руках, усиливающиеся к вечеру и при непогоде, ощущение онемения в
руках, ползанья мурашек, побеления пальцев рук при воздействии влаги и
холода, длительной статической нагрузки, положительного симптома белого
пятна, цианоза мягких тканей кистей).
2. Синдром вегето-сенсорной полинейропатии (снижение болевой
чувствительности по типу длинных перчаток, трофические изменения).
3. Шейно-плечевая плексопатия (боли в шейном отделе позвоночника с
иррадиацией в руку).
4. Миосклератомалгический синдром (патологическое напряжение в ромбовидной
и трапецивидной мышце, болезненность при пальпации).
Предварительный диагноз:
Вибрационная болезнь от локальной вибрации с периферическим
ангиодистоническим синдромом, с вегето-сенсорной полинейропатией. Шейно-
плечевая плексопатия. Шейный и поясничный остеохондроз. Хроническое
рецидивирующее прогредиентное течение. Рефлекторный миосклератомалгический
синдром m. trapesius, m. romboideus справа, неполная ремиссия. Язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза полной клинико-анатомической
ремиссии.
План дополнительных исследований больного
I Лабораторные методы исследования.
1. Клинические:
а) Общий анализ крови
б) Общий анализ мочи
19.09.2000
Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Реакция кислая, белок отрицательный.
Удельный вес 1009. Сахар – отриц. Микроскопия: эпителий плоский 2-3,
лейкоциты 0-1, соли оксалатов +.
2. Биохимические:
а) Глюкоза крови натощак из капиллярной крови
15.09.2000.
3,2 ммоль/л.
б) Функциональные пробы печени
Билирубин Тимоловая проба
в) Общий белок и фракции
г) Холестерин
д) Бетта-липопротеиды
е) RW
II Инструментальные методы исследования.
1. ЭКГ
16.06.2000.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Синусовый ритм, ЧСС – 70 ударов в минуту. Вариант нормы.
2. Реовазография сосудов нижних и верхних конечностей
3. ФОГ
4. ФВД
Снижение функций внешнего дыхания не выявлено.
5. Рентгенография кистей
Остеопороз суставных концов. Грибовидные деформации ногтевых фаланг.
Губовидные разрастания суставных концов.
6. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях (прямой и
боковой).
Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции.
Субхондральный склероз, заострены задние углы тел. Уплощение дисков. Задний
экзостоз тела позвонка С6.
Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой проекции: сколиоз.
7. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях (прямой
и боковой).
8. Конъюнктивальная биомикроскопия.
16.09.2000.
Общая васкуляризация резко усилена. Параллельность хода магистральных
сосудов: сохранена. Соотношение диаметра артериол и венул = 1:3. Артериолы
несколько извиты, кровоток местами замедлен, редуцирован. Венулы – форма:
значительно извиты, единичные миандры, калибр неравномерный. Капилляры:
кровоток неравномерный, участки застоя. Капилляры сетчатой структуры,
кровоток замедлен.
9. Измерение вибрационной чувствительности.
10. Реография предплечий и голеней.
11. Реография пальцев с функциональными пробами.
12. Определекние типа гемодинамики по методу Тищенко.
13. Реоэнцефалография.
14. Капилляроскопия.
15. Холодовая проба.
16. Аудиометрия.
17. ФГДС.
18. ЦКГ: Магистральное пульсовое наполнение в норме. Признаки венозной
гипотонии.
III Консультации специалистов.
1. Осмотр невропатолога с проведением клинических функциональных проб.
2. Консультация ЛОР врача.
Окончательный диагноз
Учитывая характер профессиональной деятельности больного: имел
постоянный контакт с локальной вибрацией, физическим перенапряжением,
переохлаждением в течение 12 лет, можно заподозрить вибрационную болезнь
от воздействия локальной вибрации. На наличие этой патологии также
указывают характерные жалобы больного (на боли в кистях рук, ноющего
характера, нарастающие к вечеру и при непогоде, побеление пальцев рук при
воздействии влаги и холода, после длительной статической нагрузки, онемение
и снижение болевой чувствительности пальцев рук, судороги в пальцах рук и
ног. На приступы парастезий в кистях. Динамика развития заболевания (
заболевание развилось после 6 лет работы в данных условиях, симптоматика
неуклонно прогрессировала), данные объективного обследования (снижение
болевой чувствительности по полиневритическому типу – по типу длинных
перчаток). На основании этих данных можно исключить синдром Рейно, так как
при нем нет нарушений чувствительности по полиневритическому типу (особенно
снижения болевой чувствительности). Также можно исключить диагноз
сирингомиелии, которая не зависит от профессии, нет приступов побеления
пальцев, нет расстройств вибрационной чувствительности, при изолированном
снижении болевой чувствительности по сегментарному типу, также нет
изменений со стороны внутренних органов.
Диагноз остеохондроз позвоночника поставлена на основании жалоб больного
на: поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки,
боли в шейном отделе позвоночника.
Диагноз - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки поставлен на
основании жалоб больного на ноющие боли в эпигастральной области,
возникающие через 1,5 – 2 часа после еды и ночью, данных анамнеза (страдает
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также объективного
исследования: выявляется локальная болезненности при пальпации в
эпигастральной области.
Вторая степень вибрационной болезни т.к. имеется синдром вегето-сенсорной
полинейропатии (дистрофические изменения в опорно-двигательном аппарате,
нарушение болевой чувствительности по полиневритическому типу), а для
первой степени заболевания характерен синдром сенсорной полинейропатии. В
пользу второй степени свидетелствует наличие шейно-плечевой плексопатии.
Вибрационная болезнь от локальной вибрации второй степени с периферическим
Лечение
1. Временное или постоянное прекращение контакта с вибрацией.
2. Эффективно сочетание медикаментозного, физиотерапевтического и
рефлекторного лечения. Показаны ганглиоблокаторы - галидор, бупатол,
сосудорасширяющие средства - препараты никотиновой кислоты, симпатолитики,
препараты, улучшающие трофику и систему микроциркуляции: АТФ, фосфаден,
компламин, трен-тал, курантил, инъекции витаминов группы В, инъекции
гумизоля. Эффективны камерные гальванические ванны с эмульсией нафталанской
нефти, электрофорез новокаина, папаина или гепарина на кисти, диатермия,
УВЧ или УФО на область шейных симпатических узлов, диадинамические токи,
ультразвук с гидрокортизоном, массаж, ЛФК. Показана гипербарическая
оксигенация. Широко используют курортные факторы: минеральные воды
(радоновые, сероводородные, ийодобромные, азотные термальные), лечебные
грязи.
Этиопатогенез
Хроническая микротравматизация периферических вегетативных образований,
периваскупярных сплетений с последующим нарушением кровоснабжения,
микроциркуляции, биохимизма и трофики тканей.
Сложность патогенеза вибрационной болезни объясняется полиморфностью и
своеобразием ее проявлений. Как правило заболевание протекает с поражением
нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата,
рефлекторными нарушениями функции внутренних органов. Установлено, что
после воздействия вибрации в тельцах Фатер-Пачини могут возникать
необратимые изменения. Длительное воздействие вибрации на переферические
рецепторы вибрационной чуствительности создает условие для нарастания
возбудимости соответствующих вышележащих центров. В результате нарушения
регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус
наступают выраженные проявления ангиоспазма. В дальнейшем развиваются
изменения дистрофического характера. Патологический процесс при этом носит
название ангиотрофоневроза, который в выраженной стадии имеет тенденцию к
генерализации.
МСЭК
Больных вибрационной болезнью II степени необходимо переводить на работу
без вибрации, охлаждения и перенапряжения рук; им назначают повторные курсы
лечения. При II степени больные остаются трудоспособными в широком круге
профессий. Больному предоставляется трудовой больничный лист сроком на 1-2
месяца, в течение которых он лечится в амбулаторных условиях.
Профессиональный трудовой прогноз сомнителен или неблагоприятный.
Профилактика
Профилактика заключается в применении так называемых вибробезопасных
инструментов, соблюдения оптимальных режимов труда. Во время сменных
перерывов рекомендуется самомассаж и обогрев рук (суховоздушные тепловые
ванны). Показаны курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).
Уменьшение вредного влияния вибрации механизированных инструментов может
быть достигнуто следующими основными путями:
1. Технические мероприятия
А. Уменьшение вибрации в источнике их образования, что может быть
достигнуто изменением кинематической схемы или рабочего цикла,
уравновешиванием масс, изменением масс и жесткостей, уменьшение
технологических допусков на изготовление и сборку, применением материалов
с большим внутренним трением.
Б. Уменьшение вибрации по пути распространения, что может быть достигнуто
средствами виброизоляции и вибропоглащения: применением пружинных и
резиновых амортизаторов, прокладок, облицовкой рукояток и других мест
контакта вибропоглащающими материалами, устройством виброизолирующих
втулок.
В. Борьба с сопутствующими неблагоприятными факторами производственной
среды.
2. Режим труда и отдыха.
Физиологически рациональным следует считать чередование рабочих на
операциях, связанных с воздействием вибрации, и без нее. Т.е. организация
комплексных бригад с взаимозаменяемостью профессий, перерывы в работе,
способствующие сокращению времени контакта с вибрацией, являются путем
профилактики вибрационной болезни.
3.Лечебно – профилактические мероприятия
В комплексе лечебно- профилактических мероприятий большое значение имеют
физиотерапевтические процедуры: ванны для рук, массаж, производственная
гимнастика, ультрафиолетовое облучение.
Систематическое применение водных процедур улучшает периферическое
кровообращение, питание мышц и нервов. Теплые ванны для рук (при
температуре 36-37о С) целесообразно назначать один раз в смену, после
работы, всем здоровым рабочим и лицам с отдельными признаками
вибрационной патологии. Вода в ванне должна быть проточной. Целесообразно
использование душевой установки, поскольку душ действует, как легкий
массаж. Продолжительность процедуры должна составлять 8 –10 минут. В
ванне рекомендуется проводить медленные ритмические движения в кистях,
сжимание и разжимание, разведение пальцев и соединение их.
Двухкамерные ванны с нафталаном (гальванические) способствуют
улучшению периферического кровообращения и восстановлению тканевого
обмена в верхних конечностях. Водные процедуры следует проводить в
специально оборудованном помещении при цехе, где должны поддерживаться
комфортные метеорологические условия (температура 18 -20 о С).
Благоприятно действует на ткани верхних конечностей массаж, который
рекомендуется проводить после ванн; он также улучшает кровообращение и
восстанавливает нарушенный обмен в тканях. Массаж проводится в виде
взаимо- или самомассажа. Длительность массажа – 10-12 минут, курс
составляет 12 –14 сеансов.
Облучение ультрафиолетовыми лучами способствует повышению
реактивности организма. Курс облучений рекомендуется проводить в месяцы,
наиболее бедные ультрафиолетовыми лучами. В течение года необходимо
провести 1-2 курса облучений. Длительность каждого курса при ежедневном
облучении должна составлять месяц, причем процедуры необходимо проводить
систематически.
Облучение воротниковой зоны электрическим полем УВЧ способствует
регенерации нервных волокон, восстановлению тканевого обмена. Курс
лечебно-профилактических мероприятий составляет 13 – 15 процедур. При
ангиоспастическом синдроме и вегетативно-сенсорном полиневрите эффективно
курсовое лечение галидором. При вибрационной болезни, протекающей с
преимущественными нейрососудистыми расстройствами и выраженным болевым
синдромом, рекомендуют сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ с
малыми дозами центральных холинолитиков и сосудорасширяющих средств.
Крайне целесообразным является проведение производственной
гимнастики, направленной на расслабление мышечного тонуса мышц,
участвующих в работе.
С целью профилактики и предупреждения развития вибрационной болезни
необходимо очень строго проводить предварительные и профилактические
осмотры. К работе с инструментами, создающими вибрацию, не должны
допускаться лица моложе 18 лет, не прошедшие предварительный медицинский
осмотр, не имеющие соответствующей квалификации и не сдавшие
технический минимум по правилам безопасности.
Дневник
25.09.99.
Изменений самочувстия не отмечает. Объективно: состояние
удовлетворительное. ЧСС - 82 уд. в мин. АД 130/70 мм. рт. ст. В легких
дыхание везикулярное ослабленое, побочных дыхательных шумов и хрипов нет.
ЧД - 17 раз. Живот мягкий, умеренно болезненный в эепигастрии.
26.09.99.
Больной отмечает уменьшение болей в правом плечевом суставе с увеличением
амплитуды движения. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД 17 раз. АД
- 120/80 мм рт. ст. ЧСС - 83 уд. в минуту. При пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в эпигастрии.
27.09.99
Уменьшились боли в правом плечевом суставе, увеличилась амплитуда движений.
Объективно: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. В легких
ЧД – 20 раз. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии.
Литература
1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни Москва: Медицина,
1988
2. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева - Москва:
Медицина,1992
3. Вибрация на производстве: вопросы физики, гигиены и физиологии труда,
клиники, патофизиологии и профилактики, под ред. А.А. Летавета, Э.А.
Дрогичиной, "Медицина", Москва, 1971.
4. Руководство по профессиональным заболеваниям, под ред. Н.Ф. Измерова,
том 2, «Медицина», Москва, 1983.
Страницы: 1, 2, 3, 4
