|альная |стенокарди|сжимающи|характер| |е тонов |монлофазная |активности | |
|форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | |
|инфаркт|анамнезе |верхней |(только | |аускультац| | | |
|а | |части |при | |ии , | | | |
|миокард| |живота |астматич| |нарушение | | | |
|а | | |еском | |ритма , | | | |
| | | |статусе | |снижение | | | |
| | | | | |АД | | | |
|Холе |Связь |Боли в |Не |Рвота нее |Положитель|Без изменений | Без |При калькулезном|
|цистит |возникнове|правом |характер|приносит |ные | |изменений |холецистите |
| |ния болей |подребер|на |облегчения |симптомы: | | |определяются |
| |с приёмом |ье с | | |Мерфи, | | |конкременты |
| |пищи |иррадиац| | |Ортнера, | | | |
| | |ией в | | |Кера, | | | |
| | |правую | | |Пекарского| | | |
| | |лопатку,| | |, Мюсси, | | | |
| | |правое | | |м/б | | | |
| | |плечо, | | |кратковрем| | | |
| | |правую | | |енная | | | |
| | |часть | | |желтуха, | | | |
| | |шеи | | |гиперестез| | | |
| | | | | |ия в | | | |
| | | | | |местах | | | |
| | | | | |иррадиации| | | |
IX. Окончательный диагноз
и его обоснование.
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных
anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года
и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных
anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания,
связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет
), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые
слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в
эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования (
ФГДС от 25.03.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз :
Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной
кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.
X. Способы лечения данного
заболевания
1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).
2) Антисекреторные препараты :
а) Н2- блокаторы
I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за
30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной
отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много
осложнений.
II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и
вечером за 30-40 мин доеды или 2
таблетки на ночь
III поколение Фамотидин( Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение- Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже
физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию,
является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования
болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл ( при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для
нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор
H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин,
макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает
антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день
и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8
сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса),
ГБО ( 13 сеансов)
XI. Прогноз
Для жизни - благоприятный;
Для выздоровления - относительно благоприятный;
Для трудоустройства - не требуется.
XII. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую,
жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.
Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и
эмоциональных перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в
течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев
консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
|Дата |Тутром|Твечером|Текст дневника |Назначения |
|27.03|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. |
| |0С | |удовлетворительное. |Rp: Tab. Omeprazoli |
| | | |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30 |
| | | |Живот мягкий, |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |безболезненный. Отёков |в день. |
| | | |нет. АД - 130 / 80 |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м. |
| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|28.03|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 135 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|29.03|36.9 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |ноющие боли в левой |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |подвздошной области. |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Состояние |в день. |
| | | |удовлетворительное. |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |Гемодинамика стабильная.|м. |
| | | |Живот мягкий, умеренно |Подготовка к |
| | | |болезненный в левой |фибросигмоскопии. |
| | | |подвздошной области. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |Отёков нет. АД - 125 / | |
| | | |80 мм.рт.ст., пульс 72 | |
| | | |уд./ мин. | |
|31.03|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |нет. АД - 129 / 81 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|01.04|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| | | |нет. АД - 132 / 84 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 75 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|02.04|36.7 |36.9 0С |Жалобы на зубную боль. |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |Состояние |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |удовлетворительное. |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Гемодинамика стабильная.|в день. |
| | | |Живот мягкий, |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |безболезненный. Отёков |м. |
| | | |нет. АД - 129 / 78 |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |мм.рт.ст., пульс 77 уд. | |
|03.04|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| | | |нет. АД - 134 / 79 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Удаление зуба. |
|04.04|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| | | |нет. АД - 130 / 85 |м. |
|05.04|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| | | |нет. АД - 127 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
Температурная кривая Буйняковой А. А.
[pic]
XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: x
Возраст: 52 года
Поступила: 21 марта 1997г.
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли
в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие
головные боли.
Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2)
БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)
ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный
пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без
изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не
выявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза
обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия,
физиотерапия( КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли,
состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 :
По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная
динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД
Выписанна из стационара 9.04.97 . Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить
алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение
2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)
Страницы: 1, 2, 3
