Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия
им. И.И.Мечникова
Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.
Преподаватель: Агасиев И. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: x
Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы
двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.
Куратор:
Вишневецкий Е. И.
Ст. IV курса 441 гр. леч.
факультета.
Срок курации:
с 27 марта 1997 г.
по 09 апреля 1997 г.
Санкт-Петербург
1997
I. Паспортная часть
Фамилия - x
Имя - x
Отчество - x
Возраст - 52 года
Профессия - инженер - электронщик
Дом. адрес - г. СПб.
Дата поступления - 21 марта 1997 г.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие
головные боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились
ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее
после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в
районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со
слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия:
церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило
улучшение состояния.
В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,
слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов
брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена
терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м
солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,
витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие
боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после
приема пищи.
В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно
принимала денол и ранидин, наступило улучшение.
14 марта 1997 г., после сильного стресса ( смерть
матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной
области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи
через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,
приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул
2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.
21 марта 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно
возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила
ЛИИЖТ.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ).
Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала
инженером в институте вычислительной техники.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (
соблюдает диету ).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,
дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально - нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.
7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973
г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления
шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.
Состоит на учете в ПНД с 1984 г.
8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и
употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до
поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые
продукты и лекарственные препараты отрицает.
11. Страховой анамнез:
Инвалид II группы с 1984 года.
V. Status praesens objectivus
1. Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует
полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина
складки на уровне пупка - 5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система
развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в
минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён;
симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Перкуссия:
|Границы |Относительная | Абсолютная |
|сердца |сердечная тупость |сердечная тупость |
|Правая: |на 1.5 см от правого |у правого края |
|IV м/р. |края грудины |грудины |
| |у правого края |у левого края грудины |
|III м/р. |грудины | |
|Верхняя |соответствует нижнему |верхний край IV ребра между |
| |краю III ребра по l. |l.sternalis и |
| |parasternalis |l.parasternalis |
|Левая : V м/р. |на 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |
| |sinistra |тупости |
|IV м/р. |на 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
|III м/р. |на 1 см от левого |на 1 см кнутри от границ |
| |края груди |относительной сердечной |
| | |тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на
верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины,
ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы.
Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание
ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| |правое |левое |
| |лёгкое |лёгкое |
|l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- |
|l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- |
|is | | |
|l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро |
|l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро |
|l.axillaris |IX ребро |IX ребро |
|post. | | |
|l.scapularis |X ребро |X ребро |
|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного |
| |позвонка |
Высота стояния верхушек:
Страницы: 1, 2, 3
