|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии |
|в 5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено
во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в
минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая
и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны, переполнены, плотной
консистенции. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в
брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника
обычная.
Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска
не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается.
Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен. Френикус
симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не
пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со
стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка
без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический
гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь.
Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне
обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной на тупые,
ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после
употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство
неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на
вздутие и урчание в животе; на основании данных анамнеза: считает себя
больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии, когда появились
постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около
пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи,
кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать
склонность к запорам (стул отсутствовал до 1-2 дней), часто боли
сопровождались вздутием живота и урчанием. В связи с этим принимала
активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой
листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два
раза в год отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей,
появление тянущих болей при дефекации, вздутие живота, плохое отхождение
газов; появление слабости, головной боли. В поликлинике был поставлен
диагноз хронический колит. В августе 1996 года обследовалась в
гастрологическом центре №6 (производилась ирригография, колоноскопия,
ректороманоскопия и был поставлен диагноз хронический колит).
На основании данных объективного исследования: при глубокой пальпации в
левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной
консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка при
пальпации болезненны, переполнены, плотной консистенции.
Диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
поставлен на основании характерных жалоб больной: на тяжесть в правом
подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи,
сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при
применении баралгина; на основании данных анамнеза: в августе 1996 года во
время последнего обострения обследовалась в гастроэнтерологическом центре,
где при УЗИ были обнаружены конкременты желчного пузыря, утолщение стенки
желчного пузыря. На основании данных объективного исследования: желчный
пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси +/-, Мерфи отрицательный, Ортнера
сомнителен. Френикус симптом отрицательный.
Хронический гастродуоденит поставлен на основании жалоб больной на:
чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в
эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как
правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой;
на основании данных анамнеза - отмечает подобные симптомы примерно в
течение последних 10 лет, во время последнего обследования в
гастроэнтерологическом центре при фиброгастроскопии был поставлен диагноз
хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный
рефлюкс. На основании данных объективного исследования: язык обложен
сероватым налетом, при пальпации отмечается некоторая резистентность в
эпигастральной области.
Диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения второй
функциональный класс был поставлен на основании жалоб больной на: боли за
грудиной, сжимающего характера, появляющиеся после физической или
эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема
нитроглицерина под язык, на основании данных анамнеза - страдает
стенокардией в течение последних 15 лет - отмечает типичные приступы болей
(боли за грудиной, сжимающего характера, возникающие после физической
нагрузки - подъем на 1-2 этажа, сопровождающиеся одышкой и проходящие после
приема нитроглицерина под язык). На основании данных объективного
исследования: расширение границ сердца влево, приглушенность тонов при
аускультации, при пальпации определяется разлитой, ослабленный верхушечный
толчок.
Диагноз гипертоническая болезнь 2 ст. поставлен на основании жалоб
больной: на головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной
нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
