При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в
течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз.
В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом
.
Диагноз клинический:
Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.
Дифференциальный диагноз
Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до
поступления практически не имеет объективного описания и в клинике
имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении
необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими
заболеваниями.
Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10
выставляется в тех случаях,
бредовые симптомы являются главной или единственной клинической
характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС,
аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические
автоматизмы). Наиболее типичными являются бред
преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический,
дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в
клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для
шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не
найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.
Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом
схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока
выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование
(не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно
слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и
обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые
галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.
Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих
заболеваний диагноз шизофрении.
Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических
расстройств , также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая
симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих
расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и
менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.
В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз,
однако по истечению месяца диагноз
при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной)
диагноз должен быть изменен на шизофрению.
Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных
расстройств вклю -че -ны состояния, при которых аффективные и
шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение
нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз
депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом
заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом
выявляется одновременно с наличием хотя бы двух
характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у
пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного
сниженного настроения (нет замедления течения представлений,
речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия
--- гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных
явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам
депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.
Нарушение психики при экзогенных поражениях.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных
заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с
эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром,
присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при
этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки
не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы,
встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна,
непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения
погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается
только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических
изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не
наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой
патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные
методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного
мозга.
Реабилитация
Основой лечения больных с диагнозом является
медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений
больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная
реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая
госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте
заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с
диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий
тяжести состояния.
В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к
собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика
ей показан режим Б --- обычная психиатрическая бдительность; при
полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо
перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 ---
лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые
процессы.
Медикаментозная терапия.
Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день --- с целью
антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет
возбуждения.
Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день
--- для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью
получить антидепрессивный эффект.
Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время
еды --- с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от
приема трифтазина.
В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений
астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после
еды.
Профессиональная и социальная реабилитация.
Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах
реабилитации рано.
Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию
на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с
окружающими. Следует назначить консультации психолога и
психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность
выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие
манифестацию шизофрении.
Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку
в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена
от своей работы после настоящей госпитализации.
Клинический и социально-трудовой прогноз
По американской статистике около 30 % полностью
выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое
улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением
влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные
проявления расстройства снижают возможности общения и успешной
профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных
ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как
правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают
повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие
терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз
связан со следующими моментами: адекватной преморбидной
характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной
адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания
внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом
возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в
клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном
анамнезе.
Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем
прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний
возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении
социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы,
предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод.
Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении
медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню)
и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации
после выписки из стационара).
Конец курации. Куратор: Савюк В.Я.
Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989. ---
496 с.
Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. --- Мн.:
Выш. шк., 1984. --- 240 с.
Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с
англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. --- М.: Мир, 1997. С. 3-7,
61--66, 73--76.
Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред.
Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. --- М.:
Медицина. --- 1997. С.403--409, 416--433.
Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам
психиатрии; материалы лекций и семинаров. --- Кафедра психиатрии
СГМУ, 1998.
end document
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
