Банк Рефератов - История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)

Главная: Рефераты

Рефераты. История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)

Консультации специалистов:

1. Оториноляринголог.

Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.

2. Ортопед.

Заключение: сколиоз, плоскостопие.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые

симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна);

анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные

объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые,

выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные

лабораторных исследований - выявление в крови лимфоцитоза,

диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического

стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога

(выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем

утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с

высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки

(искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации

ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени),

позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии

субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А.

Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями

сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с

которым нужен дифдиагноз - туберкулез (большая распространенность и

социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы

были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел

контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть.

Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на

септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета

после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на

верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3

систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела,

позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с

органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите

поражается чаще аортальный клапан - чаще будет выслушиваться

диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны

эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе

перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита

(8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического

пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же

способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ

мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная

урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча

стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений

чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на

внутривенной урографии - дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет

могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит,

сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в

крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие

кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет

расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные

инфекции отрицательны.

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения больного.

1. Режим - лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные

школы, телевизор; нормализация сна).

2. Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной,

содержать много белка и витаминов.

3. Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком

группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания,

присыпки, физиотерапию.

а)Раствор фурацилина для промывания.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

Rp.: Tab. Streptocidi 0,3

D.t.d.N. 10

S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-

далины.

в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.

4. Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как

общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов

(например гексавит).

Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.

5. Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты

(такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).

6. Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

|25.11.96 |36,9 |37,1 |Жалобы на длительное повышение |Раствор |

|29.11.96 |36,9 |37,3 |Жалобы на длительное повышение |Те же + |

|2.12.96 |36,7 |36,9 |Жалоб нет. Самочувствие |Те же. |

ЭПИКРИЗ

Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с

жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр

(утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на

нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось

диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в

анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый

пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит.

Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке

Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической

нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и

гиперемированные миндалины - хронический тонзиллит. Для дифференциальной

диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-

инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический

анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов

брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации

специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено

лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы

А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка

хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и

плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический

тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка

группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение:

промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области

миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие

ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и

быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении

хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации

хирургическое лечение - тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта,

повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

Литература:

А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.М.1985.

Н.П.Шабалов. Детские болезни.СПб.1993.

М.Д.Машковский. Лекарственные средства.М.1993.

Приобретенные навыки:

Уход за грудным ребенком.

Санитарно-гигиенический уход за больными детьми с соматическими

заболеваниями.

Обработка слизистой полости рта.

Измерение температуры и ее графическая запись.

Антропометрические измерения.

Подсчет пульса, дыхания и их графическое запись.

Измерение АД.

Методика сбора мочи для пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-

Аддису.

Взятие мазков из зева, носа, глаз.

Инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные).

Обучение техники проведения внутрикожных проб (Манту, чувствительности к

антибиотикам).

Закапывание лекарств в глаза, нос, уши.

Катетеризация мочевого пузыря.

Страницы: 1, 2, 3