по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного
позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по
средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный
легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание.
На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5
см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в
типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной
поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в
виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью,
подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не
выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный
пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по
передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя
граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на
11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется
верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом
покалачивания по поясничной области отрицательный.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.
Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные
рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко,
состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные,
гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые,
без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки
сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3
систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения
тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких;
пальпирующаяся правая почка.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и
слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ.
Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных
дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в
виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать
сколиоз.
Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит;
Сопутствующий- сколиоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и
выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево).
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество
общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб,
активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые
кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели
помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или
аллергического характера.
3. Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый
пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом
пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
4. Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
5. Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для
пиелонефрита и других заболеваний почек.
6. Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас
интересует возбудитель этого воспаления.
7. Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы
исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-
кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на
верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит
(длительный субфебрилитет один из основных признаков этого
заболевания).
2. УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно - даст
нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса,
мочевыводящих путей и других внутренних органов.
3. Внутривенная урография. Также информативна - даст нам окончательное
представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.
Консультации специалистов:
1. Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна
консультация оториноляринголога.
2. У ребенка искривление позвоночника - консультация ортопеда.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,2х10^12/л
Hb- 119 г/л
Цвет. показатель- 0,84
Лейкоциты- 6,6х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилы- 4%
Лимфоцитов- 51%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 5 мм/ч
Заключение: лимфоцитоз.
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 73 г/л
Альбумины 57,7
Глобулины: (1-3,8 , (2-10,8 , (-13,7 , (-14,0
Холестерин 3,33
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амилаза 19,93 г/л/ч
(-липопротеиды 28
Сиаловые кислоты 130
СРБ 0
Сахар 5,4 ммоль/л
Мочевина 4,87 ммоль/л
Креатинин 0,075
Заключение: диспротеинэмия
3. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: без патологии.
4. Посев мочи.
Заключение: посев мочи стерильный.
5. Функциональное исследование почек.
Минутный диурез 0,52 мл/мин
Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л
мочи 9,34 ммоль/л
Клубочковая фильтрация 92 мл/мин
Канальцивая реабсорбция 99,3%
Заключение: вариант нормы
6. Мазок из зева.
Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
7. Анализ кала.
Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый
Жир нейтральный 1
Жирные кислоты 2
Растительная клетчатка переваренная 1
Крахмал 2
Лейкоциты 0-1
Эритроциты 0
Заключение: копрограмма-вариант нормы.
Посев кала.
Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу
отрицательный.
Исследование кала.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
1. ЭКГ.
Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67.
Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
2. УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: не визуализируется.
Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.
Почки расположены типично.
Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без
изменений.
Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.
Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм,
эхоструктура однородная.
Заключение: Внутренние органы без патологии.
3. Внутривенная урография.
После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На
внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов.
Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный
комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной
формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.
Заключение: Поясничная дистопия правой почки.
Страницы: 1, 2, 3
