| |систолический шум на верхушке и | |

| |точке Боткина. Дыхание жесткое, | |

| |ослабленное в нижних отделах | |

| |легких. Хрипов нет. Живот мягкий, | |

| |безболезненный. Печень не | |

| |пальпируется вследствие того, что | |

| |больной непроизвольно напрягает | |

| |мышцы передней брюшной стенки. | |

| |Моча светло-желтая. Стул темный, | |

| |кашицеобразный - 1 раз в день. | |

9. Дифференциальный диагноз.

Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз

вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако

некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при

других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между

инфекционными заболеваниями - желтушные формы псевдотуберкулеза, и

неинфекционными - рак головки поджелудочной железы).

При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной

формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации

(недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение

аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных

суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов,

гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В

периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная

СОЭ. Сходен в данном случае и эпидемиологический анамнез - употребление в

пищу непроверенных продуктов (покупных жареных подсолнечных семечек).

От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит отличается

постепенным началом, отсутствием явлений терминального илеита и

мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации

илеоцекальной области, не происходит образования «инфильтрата» в правой

подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а

также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение

симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).

Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и

связана с наибольшей выраженностью интоксикации.

В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона»,

«перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер -

чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.

Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при

псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая

напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного,

локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях,

в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних

конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях,

нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг

крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается

симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия,

микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе

носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз

повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом,

на основании различий в клинической картине течения заболеваний

(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании

различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз

псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашего

больного.

При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая

механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью),

подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного

гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать

практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота,

температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально -

диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного

гепатита с подпеченочными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для

вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период (в данном

случае 4 дня), постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота,

отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная

температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный

симптом Курвуазье, незнчительное увеличение печени (в данном случае - на

3 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела

в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения,

повышенная СОЭ.

Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30

дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное

похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные

и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный

симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под

реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание.

Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или

незначительно измененная активность аминотрансфераз при резко

увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании

холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной

природы.

Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака

головки поджелудочной железы функции печени мало изменены, при вирусном

же гепатите - наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной

механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает

правильно поставить диагноз рака - УЗИ. В данном случае на УЗИ

онкологической патологии поджелудочной железы не выявлено, что и

позволяет отвергнуть окончательно диагноз рак головки поджелудочной

железы.

10. Клинический диагноз и его обоснование.

На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных

анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с

цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу

гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая

слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия,

лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала

заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала,

иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением

самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции

начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в

течение 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического

анамнеза (в течение нескольких месяцев до заболевания употреблял

покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение

печени - выходит на 3 см из-под края реберной дуги, размеры по Курлову

12*10*8 , край печени плотный, несколько болезненный, закруглен;

лабораторных данных: в гемограмме - нейтрофильный сдвиг влево,

лимфоцитоз, ускренная СОЭ, повышение билирубина в крови, повышение

активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового

индекса, снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы и

обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз вирусный гепатит

А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная

боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 117

мкмоль/л, АЛАТ до 912 ЕД./л, снижения протромбинового индекса до 75%

можно поставить средне - тяжелую форму гепатита А. И вследствие того,

что в периоде реконвалесценции было повышение температуры до 40,0

градусов, которая держалась 3 дня, в гемограмме продолжает оставаться

повышенная СОЭ, остаются несколько повышенными пробы печени можно думать

о таком осложнении как холангит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на

фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия

напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз.

11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз в

отношении жизни благоприятный так как у больного средне - тяжелая форма

гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации

сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время

нормализуются. Прогноз относительно выздоровления относительно

благоприятный, так как вирусный гепатит А протекал на фоне хронического

гепатита неясной этиологии и осложнился холангитом. Прогноз в отношении

работоспособности благоприятный (после полного клинического и

морфологического выздоровления, возможно, полное восстановление

работоспособности).

12. Эпикриз.

Пациент x, 43 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 25 марта

1997 года на 7 день болезни и 3 день желтухи, с диагнозом: «Острый

инфекционный гепатит, желтушная форма».

Клинический диагноз: «Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на

фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия

напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз». Подтвержден

эпидемиологически (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял

покупные семечки), лабораторно ( АлАТ - 912 ЕД/л, сулемовая проба - 1,1;

тимоловая проба -21, 6 ЕД; снижение протромбинового индекса - 75%;

нахождение HAV IgM). Заболевание протекало циклически в форме средней

тяжести, с осложнениями - холангит. Была отчетливая интоксикация в

преджелтушном и до конца желтушного периода (недомогание, общая слабость,

головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в

коленных и локтевых суставах), желтуха (максимальный билирубин крови 117

мкмоль/л), увеличенная (на 3 см), уплотненная, несколько болезненная

печень. С 12 дня наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы

интоксикации, отметился спад желтухи, сокращение размеров печени,

положительная постепенная динамика биохимических показателей. Осложнение

- холангит.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания

5% раствора глюкозы с витаминами, гемодез.

Выписан на 30-й день болезни в удовлетворительном состоянии, с

положительной динамикой биохимических показателей. Больному рекомендовано

диспансерное наблюдение в кабинете инфекционный заболеваний.

Использованная литература.

Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Проф. Ю. В. Лобзина и

Проф. А. П. Казанцева. С.- Петербург, «Комета», 1996.

Дунаевский С. А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика

заболеваний печени. - Тверь: б. и., 1993.

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина

, 1980 г.

Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990

год.

Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.

Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В. К.

Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,

1987.

Кафедра инфекционных болезней

СПбГМА им. И. И. Мечникова

Зав. кафедрой проф. Сологуб Т. В.

Преподаватель доц. Новицкий Г. К.

История болезни

Кудин Игорь Григорьевич

Диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+),средней тяжести на фоне

хронического гепатита неясной этиологии.

Осложнения: Холангит.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК.

Постинфарктный кардиосклероз

Куратор - студент Мамонтов С. Е.

лечебного факультета 5 курса 532

группы

Начало курации 17.04

Окончание курации 30.04

Страницы: 1, 2, 3