|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких. Хрипов нет.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая;
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Десны
розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные
дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание
свободное.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не
выявлено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит
на 3 см. Границы печени по Курлову 12*10*8. Печень пропальпировать не
удалось вследствие того, что больной непроизвольно напрягает мышцы
передней брюшной стенки. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы
Курвуазье, Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом
отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9
и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Симптом Рагозы
отрицательный.
ДПП 4см.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом
Гольдфлама отрицательный.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве
и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и
чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные.
Зрачки расширены, живо реагируют на свет, S=D.
7.Предварительный диагноз и его обоснование.
На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость;
данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с
цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу
гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая
слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия,
лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала
заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала,
иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением
самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции
начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в
течении 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического
анамнеза (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял
покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение
печени - выходит на 3 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову
12*10*8 , край печени плотный , несколько болезненный, закруглен; можно
поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.
План обследования:
Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для
вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть
увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-
синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых
осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий
билирубин. Уровень протромбина.
Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg,
HCV At, HDV At.
УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах
брюшной полости.
ЭКГ. Подтвердить постинфарктный кардиосклероз.
ЭхоКГ. Исключить аневризму сердца.
8.Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови от 25.03
Эритроциты- 4,4х10*12/л
Hb- 146 г/л
Цвет. показатель- 0,94
Лейкоциты- 8,2х10*9/л
палочкоядерные- 15%
сегментоядерные- 31%
Лимфоцитов- 41%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 25 мм/ч
В периферической крови выявляется нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз и
ускоренная СОЭ обусловленные вирусным поражением организма.
Биохимический анализ крови от 26.03
Мочевина 3,12
Общ. белок 73,9 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: (1- 6,8%, (2-13,0%, (-14,2%, (-26,0%
Тимоловая проба 21,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,1
АлАТ 912 ЕД/л
Билирубин общ. 117 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 75%
Фибриноген 6,0 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение
активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы,
гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса.
Анализ мочи от 26.03
Цвет темно- вищневая Белок 0,033г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1012 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Цилиндры: гиалиновые 0-1 в поле зрения, зернистые 1-2 в поле зрения.
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.
Исследование кала от 28.03
Яйца глистов не обнаружены
Исследование кала на тифо- паратифозную группу от 28.03
Не обнаружено
Серологическое исследование от 27.03
Геп. А - HAV IgM (+) положительный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (-) отрицательный
Геп. В - НВсоrАВ (-) отрицательный
Геп. В - НВеАВ (-) отрицательный
Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
Серологическое исследование от 28.03
РНГА с псевдотуберкулезным АГ (-)
РНГА с иерсиниозным АГ (-)
Серологическое исследование от 29.03
РНГА с комплексным сальмонеллезным АГ (-)
РНГА с дизентерийными АГ
S(-)
N(-)
Г1(-)
Серологическое исследование от 3.04
РА с туляремийным АГ (-)
РНГА с туляремийным АГ (-)
Р. Райта (-)
Р. Хедельсона (-)
РНГА с бруцелезным АГ (-)
ЭКГ. Заключение: Гипертрофия левого желудочка с рубцовыми изменениями в
передней и боковой стенках и коронарная недостаточность в нижних отделах.
ЭхоКГ. Заключение: Фиброз межжелудочковой перегородки. Зоны гипокинезии
не выявлено. Сократимость не снижена. Некоторое увеличение правого
желудочка.
УЗИ. Заключение: Гепатоспленомегалия на фоне жирового гепатоза. Начальные
признаки фиброматоза поджелудочной железы.
Клинический анализ крови от 14.04
Лейкоциты-5,8х10*9/л
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 44%
Лимфоцитов- 33%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 40 мм/ч
В периферической крови выявляется ускоренная СОЭ, обусловленная
холангитом (как осложнение гепатита) и тем, что острый гепатит протекал
на фоне хронического.
Биохимический анализ крови от 14.04
Мочевина 3,15
Креатинин 0,103 ммоль/л
СРБ отр.
Общ. белок 85,0 г/л
Холестерин общий 5,95 ммоль/л
Тимоловая проба 23,4 ВСЕ
АлАТ 67 ЕД/л
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Остаются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, снижение
сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, имеется тенденция к снижению
активности АлАТ.
Анализ мочи от 14.04
Цвет светло-желтая Белок 0,033г/л
Реакция кислая Уробилиноиды 0
Уд. вес 1012 Билирубин 0
8. Дневник.
|Дата |Состояние больного |Назначения |
|14.02.97|Жалобы на общую слабость , быструю | |
| |утомляемость. Состояние | |
|27/20 |удовлетворительное. Сознание ясное.| |
| |Кожные покровы слегка бледные, | |
| |чистые. Склеры белые. Видимые | |
| |слизистые бледно- розового цвета, | |
| |влажные, чистые. Язык влажный, | |
| |чистый. Пульс 100 уд/мин. АД 120/70| |
| |мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены,| |
| |ритмичные. Ослабление первого тона | |
| |на верхушке. Хорошо прослушивается | |
Страницы: 1, 2, 3
