использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют

абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В

то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения

эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в

неизмененном виде в течение, по крайней мере, 3 лет после клинического

излечения).

Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские

вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна

дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести

на клапанах, и вегетациями.

Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов

посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а

также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее

достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается

повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.

По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови

рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При

подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови

(трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной

терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный

эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови

необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом

эмпирической терапии. При подозрении на трудно культивируемый возбудитель

культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.

Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества

больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет

значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается

«лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за

меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на

клапанном аппарате.

В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную

диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися

высокой лихорадкой.

Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит.

В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором

развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при

наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.

Лечение эндокардита.

Терапия ИЭ представляет сложную задачу, прежде всего из-за постоянно

меняющихся возбудителей болезни, появления новых штаммов внутри одного вида

микроорганизмов, продолжающегося широкого раннего и нерационального

использования высокоактивных антимикробных средств при еще неустановленном

диагнозе, преобладания во многих случаях ИЭ не столько септических

проявлений, сколько иммунокомплексных процессов.

При проведении лечения ИЭ необходимо руководствоваться рядом

основополагающих принципов:

1) Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т.е.

направленной на конкретного возбудителя.

2) Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой

этиологии не менее 4 нед, при стафилококковой – 6 нед, при

грамотрицательных возбудителях – не менее 8 нед.

3) При нарастании признаков иммунного конфликта в форме

гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений

бактериального шока возможно использование глюкокортикоидов.

4) При острых формах ИЭ, вызываемого преимущественно стафилококками и

грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно использование

иммунотерапии и дезинтоксикации.

5) Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должно

проводиться своевременно.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся ситуации при ИЭ и схемы лечения

различных форм заболевания.

При стрептококковой этиологии заболевания – бензилпенициллина натриевая

соль в дозе 12 – 18 г внутримышечно, внутривенное равными дозами каждые 4 –

6 ч. Очень важно дополнительное введение аминогликозидов, особенно при

низкой чувствительности к пенициллину. Возможно, использование

стрептомицина в дозе 1 г внутримышечно каждые 12 ч или гентамицина в дозе

80 мг внутримышечно, внутривенно 2 – 3 раза в день. Продолжительность

лечения – 4 – 6 нед, по возможности до нормализации СОЭ.

Американская ассоциация кардиологов опубликовала результаты двух

исследований по лечению стрептококкового эндокардита цефтриаксоном 1 раз в

день. Степень излечения после 4 нед терапии составила 98%. Предварительные

результаты исследований, проводившихся в настоящее время, позволяют

утверждать, что инъекция цефтриаксона 1 раз в день и аминогликозид в

течение 14 дней – эффективный лечебный режим. В литературе имеются указания

о целесообразности использования ампициллина в дозе 4 – 8 г внутривенно,

внутримышечно равными дозами каждые 6 ч с гентамицином, цефалотина в дозе 4

– 8 г внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 8 ч в течение 4 нед.

Терапия энтерококкового эндокардита включает ампициллин или

амоксициллин, 10 – 20 г в день в 2 – 3 коротких инфузиях или медленных

внутривенных инъекциях в течение 6 – 8 нед. Необходима комбинация с

гентамицином в дозе 80 мг внутримышечно или внутривенно 3 раза в день, а

при резистентности энтерококков к гентамицину–стрептомицин в дозе 2 г в

сутки.

При аллергии или резистентности к ампициллину можно использовать

ванкомицин в комбинации с имипенемом или гентамицином.

К сожалению, в настоящее время более 20% энтерококков

высокорезистентны как к гентамицину, так и стрептомицину. В этом случае

рекомендуется использование монотерапии бензилпенициллином, ампициллином

или ванкомицином, по крайней мере, в течение 8 нед. Частота рецидивов

составляет 50%. При рецидиве может быть показано кардиохирургическое

лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны к пенициллину

и ванкомицину, эффективной терапии нет.

При стафилококковой этиологии применяют оксациллин в дозе 10 – 20 г

внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 4 – 6 ч (4–6 нед) с

гентамицином в дозе 80 мг внутримышечно 3 раза в день или с амикацином в

дозе 1 – 1,5 г внутримышечно равными дозами каждые 8 – 12 ч (14 дней с

интервалом 14 дней). При подозрении с самого начала на стафилококковый

эндокардит эффективным лечением является ванкомицин в дозе 1 г 2 раза в

день в комбинации с рифампицином в дозе 0,3 г 3 раза в день. Имеются

наблюдения, показывающие, что ответ на ванкомицин слабее, чем на

пенициллиназорезистентные пенициллины. Это может быть объяснено как более

высоким клиренсом у некоторых пациентов, так и трудным проникновением

ванкомицина в вегетацию. Эти наблюдения требуют дальнейшего подтверждения,

однако, по-видимому, замену пенициллина на ванкомицин следует осуществлять

только по необходимости.

Существуют и интересные данные по применению фторхинолонов при лечении

стафилококкового эндокардита. В клинических исследованиях и опытах на

животных показано, что комбинация рифампицина с хинолоном дает

положительный результат. Возможно, эта комбинация станет привлекательным

вариантом при лечении стафилококкового эндокардита.

При эндокардите, вызванном грамотрицательными бактериями, необходима

комбинация ?-лактамного антибиотика с аминогликозидом в соответствии с

чувствительностью выделенной культуры.

E. Coli: цефатаксим 6 г + гентамицин 240 – 320 мг.

Pseudomonas aeruginosa: азлоциллин 6 – 15г + тобрамицин 240 – 320 мг,

возможно также цефтазидин 6 г или имипенем 1,5 – 3 г в комбинации с

амикацином 1 г. Необходимо хирургическое удаление инфицированного клапана.

Salmonella: цефотаксим 6 г + аминогликозид, альтернатива – имипенем

1,5 – 3 г или ципрофлоксацин 0,4 г + аминогликозид.

Лечение грибкового ИЭ осуществляют сочетанием медикаментозного и

хирургического методов: амфотерицин В в увеличенной дозировке до 1 мг/кг в

день в комбинации с флуцитозином. Эффективность флуконазола, итраконазола,

кетоконазола пока окончательно не установлена, но есть клинические данные

по успешному излечению кандидозного эндокардита с помощью длительного

перорального приема флуконазола.

В случае неосложненного протезного эндокардита смертность у пациентов,

получающих только противогрибковую терапию, ненамного выше, чем у тех, кого

лечили и медикаментозно, и хирургически. Медикаментозное лечение состоит в

монотерапии амфотерицином В или комбинированной терапии амфотерицином В с

флуцитозином, с последующим переходом на флуконазол, который желательно

использовать постоянно в течение нескольких лет. В случаях с

неустановленным возбудителем ИЭ лечение начинают и проводят так же, как при

энтерококковом ИЭ, при отсутствии эффекта через 3 – 5 дней терапию

осуществляют, как при стафилококковом ИЭ.

Длительная антибиотикотерапия может способствовать грибковой инфекции.

Для ее профилактики возможно использование 1 раз в неделю внутривенно

капельно амфотерицина В в дозе 50 000 ЕД, нистатина, леворина 2 – 2,5 млн

ЕД. Антибиотиками не исчерпывается современная терапия ИЭ. Дискуссионным

остается вопрос об использовании глюкокортикоидов, которые могут

способствовать генерализации септического процесса. Высказывается ряд

мнений что, глюкокортикоиды следует использовать в относительно малых дозах

(20 – 30 мг) на фоне массивной антибактериальной терапии при нарастании

явлений иммунного конфликта (иммунокомплексный гломерулонефрит, васкулит,

миокардит). Но также существуют мнения о возможности использования высоких

доз глюкокортикоидов (100 – 200 мг и более преднизолона) в случаях

бактериального шока. Кроме того, лечение бактериального шока проводят по

общим принципам терапии подобных неотложных состояний – раннее интенсивное

восстановление объема циркулирующей крови, профилактика и лечение острой

почечной недостаточности, ликвидация капиллярного тромбоза, расстройств

дыхания; замещение жидкости (растворы электролитов и плазменных белков –

альбумин, декстран); вазоактивные препараты – допамин, норадреналин и др.

В случаях острых первичных стафилококковых ИЭ применяют методы

иммунотерапии – антистафилококковая плазма внутривенно капельно,

антистафилококковый гаммаглобулин внутривенными инъекциями по 5 – 10 мл

ежедневно в течение 10 дней. Можно использовать нормальный иммуноглобулин

внутривенно по 50 мл со скоростью 20 – 40 капель в 1 мин ежедневно в

течение 3 – 5 дней.

К настоящему времени накоплен значительный опыт хирургического лечения

ИЭ.

Можно сформулировать следующие показания к оперативному

вмешательству:

1) Острое разрушение клапанов сердца.

2) Артериальные тромбоэмболии.

3) Признаки формирования абсцесса сердца.

4) Грибковый эндокардит.

5) ИЭ клапанного протеза.

6) Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.

7) Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 нед.

Имеются сообщения о новых подходах при хирургическом лечении ИЭ:

удаление с последующим протезированием трикуспидального клапана и клапанов

легочной артерии, пластика субэндокардиальных структур, одновременное с

протезированием клапанов аортокоронарное шунтирование. В случае разрыва

септической селезенки проводят экстренную спленэктомию, эмболэктомию

артериальных сосудов.

После выписки из стационара больной ИЭ должен находиться на

диспансерном учете с амбулаторным обследованием через 3 мес, в последующем

2 раза в год с интервалом 6 мес. В случае отсутствия рецидивов в течение

года больной считается практически выздоровевшим от ИЭ.

Выводы:

Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.

Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных

эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных

пожилого и старческого возраста.

Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком,

позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна

наблюдаться корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной

болезни. Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.

Необходимо проводят количественное определение чувствительности

возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови и

бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для проведения

адекватной терапии и избежания возможных побочных эффектов.

Список литературы:

1. Белов Б.С. Ревматология №5; 1997.

2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Тер. Архив №9; 1993.

3. Виноградова Т.Л., Буткевич О.М., Анохин В.Н. и др. Кардиология №6;

1995.

4. Восканян Э.А., Богоев Д.Н. и др. Сб. Септические эндокардиты в

хирургической коррекции пороков сердца – Н., 1989.

5. Демин А.А., Дробышева В.П. Сб. VII пленум Правления Всесоюзного

научного общества кардиологов – М., 1988.

6. Корытников К.И. // Клиническая медицина №3; 1997.

7. Тюрин В.П. Клиническая медицина №7; 1997.

8. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Дубровский В.С. и др. //

Кардиология №9;1998.

9. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита С. –

П. 1995.

10. Терапевтический архив, №8 1996 г.

11. Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского

университета, 1992 г.

12. Паталогическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва,

«Медицина», 1995 г.

13. Bandress JC., Darouiche RO. Clin. Infect/ Diseases №14; 1992.

14. Treatment of infective endocarditis/Ed. AL Bisno – New York,

London, Toronto, Sydney, San-Francisco, 1981г.

Страницы: 1, 2, 3