компонент неблагоприятного действия внутривенных инъекций, при котором

мельчайшие пузырьки воздуха как бы «бомбардируют» поверхность эндокарда,

травмируя его. Поэтому у наркоманов чаще поражается трикуспидальный клапан,

однако могут поражаться аортальный и митральный клапаны.

Таким образом, по-видимому, можно обозначить несколько патогенетических

стадий ИЭ:

. инфекционно-токсическую, характеризующуюся транзиторной

бактериемией с засеванием микробов на подготовленную почву и

формированием микробно-тромботических вегетаций;

. иммуновоспалительную, при которой регистрируется развернутая

картина повреждения внутренних органов, появляются диффузный

гломерулонефрит, васкулит, миокардит;

. дистрофическую, проявляющуюся тяжелыми и необратимыми поражениями

внутренних органов, неэффективностью лечения.

Некоторые вопросы классификации ИЭ.

Для решения лечебно-тактических вопросов диагностики ИЭ целесообразно

руководствоваться клинической классификацией, которая бы учитывала

этиологическую, патогенетическую сущность, а также отражала многогранность

клинико-морфологических проявлений этого заболевания. Общепринято деление

ИЭ на первичный и вторичный. К первичному ИЭ относятся формы заболевания,

развившиеся на интактном клапанном аппарате. Вторичный ИЭ возникает на фоне

врожденных пороков сердца, приобретенных пороков, к которым относятся

ревматические, атеросклеротические, сифилитические, туберкулезные, после

травм сердца. К вторичным формам относят постинфарктный ИЭ, эндокардит на

фоне опухолей и инородных тел в сердце, протезный ИЭ. ИЭ имплантированного

клапана в двух вариантах: ранний (в первые месяцы после операции) и поздний

(через 2 – 6 мес. после оперативного вмешательства).

Различные варианты течения ИЭ:

Острый ИЭ – болезнь, обычно возникающая как осложнение сепсиса

(хирургического, урологического, гинекологического, инъекций, инвазивных

диагностических манипуляций);

подострый ИЭ – разновидность сепсиса, обусловленная наличием

внутрисердечного (или внутриартериального) инфекционного очага, приводящего

к септицемии, эмболиям, иммунным изменениям с вторичными

иммунопатологическими процессами (васкулитом, гломерулонефритом и др.).

Особенности течения подострого ИЭ обусловлены маловирулентным

возбудителем, соотношением патогенности инфекта и особенностями

реактивности организма.

С нашей точки зрения, выделение хронической формы ИЭ нецелесообразно,

так как в ряде случаев это отражает несвоевременную диагностику

заболевания, неоправданно длительную консервативную терапию, позднее

хирургическое вмешательство.

Существует этиологическая характеристика в зависимости от агента,

вызвавшего ИЭ; различные клинические формы эндокардита: активный,

включающий простую бактериемию, токсическую бактериемию, сепсис, ремиссию

заболевания.

Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя.

Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического

подострого бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из

этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит.

Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и

течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит

чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,

субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии,

петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями

(инфаркт почки, селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном

эндокардите поражаются исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер

сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается

у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов.

Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические вмешательства,

инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного

тракта, а также бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции.

Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной

артерии) чаще встречается у инъекционных наркоманов и у больных в

стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры.

Несмотря на значительный прогресс знаний современного врача об

инфекционном эндокардите, большую техническую вооруженность медицинских

учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических методов

исследования, применение трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и

др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е.

диагноз ставится, когда уже сформирован резко выраженный клапанный порок

сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же время

наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую

основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.

Значительную часть ИЭ последнего десятилетия составляют так называемые

нозокомиальные эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности.

Сюда в первую очередь относятся эндокардиты при длительно используемых

интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых, с наиболее частым

развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными

эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями. Подобный

эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein, наблюдался у 12

подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на

трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано

дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и

начинающийся на этом фоне ИЭ.

Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в

результате лазерного облучения крови с использованием специального

внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был

высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное

развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.

К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при

хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился

на трикуспидальном, у 1- на митральном и у 1 – на трикуспидальном и

митральном клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к

рецидивирующему течению и, в итоге, к неблагоприятному исходу, хотя при

активной терапии удается добиться длительной ремиссии (у одного из

наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для

рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только

постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения

иммунологической реактивности.

К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких

пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.

Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую

очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан

больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3

лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено

протезирование митрального клапана.

Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к

нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю

инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph.

aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и

другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения

затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в

послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность

его развития необходимо рассматривать всегда, когда после протезирования

клапанов бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит

искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те

же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных

клапанов.

К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные

трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и

гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит,

сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании

митрального клапана.

Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма

редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается

генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание начинается с

небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после

чего при наличии достаточно длительной и массивной бактериемии патогенными

микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического

неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом

клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце,

поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при

поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется

клиническая картина генерализованного сепсиса.

Чрезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография,

которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования

клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает

возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной

эхокардиографии и у 95% - при применении чреспищеводного датчика. При

Страницы: 1, 2, 3