Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала,

может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над

гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом

дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее

производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к

поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную

жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет.

Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые

лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен

семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного

появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое

увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное

расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при

надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду,

что варикоцеле может возникнуть при (давлении яичковой вены опухолью

нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель

операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый

этап — формирование доступа к паховому каналу: в паховой области производят

косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости

подвздошной кости до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы

живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц,

нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до

лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим

этапом — ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр

0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При

выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной

причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При

прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом,

скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки

пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным ушиванием

глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и

молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва — Жирара обеспечивает укрепление передней стенки

пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала

края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами —

верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут

апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким

образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва — Жирара и

отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом)

подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом

апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью

этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота

окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы

проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной

косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять

апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают

паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных

тканей (рис. 66).

Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала

(рис. 67). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в

сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с

поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на

образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует

восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза

наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж.

Суть метода состоит в наложении швов между влагалищем прямой мышцы живота и

верхней лобковой связкой (ку-перова связка) от лонного бугорка до

фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие

внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями

рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию

заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала,

пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым

направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным

сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой

связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и

поперечной мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой

связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную

сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный

под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь

образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через

мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри

кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались

напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним

сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного

треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные

грыжи возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и

сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое

разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и

сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и

бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с

бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется

промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим

узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом,

через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху —

паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена;

к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях

бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной

грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием

бедренного канала.

Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через

бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную

клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под

паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной

вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной.

Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной

грыжи является выпячивание в области бедрен-но-пахового сгиба в виде

полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой

связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается

кверху и располагается над паховой связкой.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой

грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы,

располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. Липома имеет

дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области

бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в

лимфатические узлы).

Сходство с бедренной грыжей имеет варикозный узел большой подкожной

вены у места впадения ее в бедренную вену, для которого характерны

варикозное расширение подкожных вен бедра и голени, легкая сжимаемость и

быстрое заполнение кровью после устранения (давления. При аускультации

варикозного узла можно прослушать сосудистый шум.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении

больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу

поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника.

Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В

отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом

флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при

надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси

позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для

подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести

рентгенографию позвоночника.

Лечение. Применяют несколько способов хирургического лечения.

Способ Бассини (рис. 68): разрез делают параллельно паховой связке и

ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания

паховой и верхней лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов

между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают

бедренный канал.

Способ Руджи — Парлавеччио: разрез делают, как при паховой грыже.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6