-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;
-сахарный диабет;
-беременность;
-нарушения периферического кровотока;
Кроме того можно применять из этой группы:
-Oxprenololum 0,02 ;
-Pindololum 0,01 (Visken);
- Nadolol 0,02 (Corgard).
-Кардиоселективные:
Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30
(Tenormin)
DS: по 1/2 таб./сут.
Механизм действия:
-является избирательным (1-адреноблокатором без внутренней
симпатомиметической активности.
Противопоказания:
-синусовая брадикардия;
-АВ-блокада выше Iстепени;
-кардиогенный шок;
-бронхо-обструктивный синдром.
- гипертриглицеридемия.
-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );
-Bisprolol 0.01 ( Konkor );
-Acebutalol 0,4 ( Sektral ); с ВСА
-Talinolol 0,05 ( Kordanum ); сВСА
5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.
Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20
DS: по 1тав.(1раз в день.
- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические
эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение
ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.
Противопоказания :
- индивидуальная непереносимость;
- пациенты с дегидратацией.
- двусторонний стеноз почечных
- беременность.
Кроме того из этой группы можно использовать:
- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).
6. (-адреноблокаторы
I поколение.
Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)
DS: по 1 таб. перед сном.
- снижают периферическое сопротивление ;
II поколение.
-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001
Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии
“Ступенчатая схема.”
I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).
II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить
монотерапию препаратом “первого ряда”:
- ингибиторы АПФ;
- (-адреноблокаторы;
- диуретики;
- антогонисты кальция.
III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного
препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.
IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают
комбинацию из трех препаратов из разных групп.
V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.
Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).
- диуретики ((-адреноблокаторы;
- диуретики(ингибиторы АПФ;
- (- адреноблокаторы(дигидропиридиновые антагонисты кальция;
- (-адреноблокаторы((1 адреноблокаторы;
- антагонисты кальция ( ингибиторы АПФ;
- ингибиторы рецепторов ангиотензина II( диуретики.
Нерациональные комбинации:
- антагонисты кальция ( диуретики;
- (-адреноблокаторы ( верапамил или дилтиазем;
- (-адреноблокаторы ( ингибиторы АПФ;
- (-адреноблокаторы ( агонисты центральных (2-адренорецепторов;
- антагонисты кальция((1-адреноблокаторов;
- антагонисты кальция ( прямые вазодилататоры;
-(1-адреноблокаторы( агонисты центральных (2-адренорецепторов;
-(1-адреноблокаторы( прямые вазодилататоры;
- ингибиторы АПФ( антагонисты АТ1-рецепторов для ангиотензина II;
- верапамил или дилтиазем (дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома
злокачественной артериальной гипертензии.
I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;
II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.
Комбинация препаратов:
- (-адреноблокатор(диуретик(ингибитор АПФ;
- (-адреноблокатор(диуретик(антагонист кальция((-блокатор;
С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в
терапию дополнительно включают:
- миноксидил 0.005( 1-2 раза в сутки;
- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг
в мин на фоне комбинированного лечения;
- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5
мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение
мозгового кровообрщения;
- экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или
плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.
Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих
заболеваний.
Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ ( антагонист кальция
левого желудочка
Стенокардия напряжения (-адреноблокатор (
дигидропиридиновый антагонист кальция
Сердечная недостаточность Диуретик( ингибитор АПФ
Ингибитор
АПФ ( амлодипин
Лозартан (
диуретик
Сахарный диабет Ингибитор АПФ ( антогонист
кальция
АПФ ( диуретик
(1-
адреноблокатор((1-адреноблокатор
адреноблокатор ( дигидропиридиновый антагонист кальция
Поражения почек Ингибитор АПФ( антагонист
кальция.
Современные комбинированные антигипертензивные препараты.
(1-адреноблокатор( диуретик Tenoretic ( atenolol(
chlortalidonum)
Ziac (bisoprolol( hydrochlorthiazid)
Ингибитор АПФ( диуретик Capozide (
capoten(hydrochlorthiazid)
Enap-H ( enap(hydrochlorthiazid)
Антагонист ангеотензиновых Hyzaar
(lozartan(hydrochlorthiazid)
рецепторов ( диуретик
(1-адреноблокатор( антагонист кальция Logimax( metoprolol ( phelodipin)
Ингибитор АПФ( антагонист кальция Lotrel (benazeprid( amlodipin).
Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах.
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин.
1.2. При тяжелом течении :
- клонидин 0.1 мг внутривенно медленно,
-либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200
мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД;
- либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ;
- либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно
капельно.
1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно:
- диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено;
- либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении :
- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или
каплях каждые 30 мин до эффекта;
- либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл 6.25 мг под язык, а
затем по 25 мг внурь каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течеении :
- фуросемид 20-40 мг внутривенно;
- внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2).
3. При судорожной форме криза:
- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог,
дополнительно можно назночить магния сульфат 2.5 г внутривенно очень
медленно;
- натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4.Кризы при феохромоцитоне:
- поднять головной конец кровати на 450;
- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5мин до достижения
необходимого уровня АД;
- в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно.
5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического
раствора хлорида натрия внутривенно капельно;
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;
- промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.
Физиотерапевтическое лечение.
Принципы:
- воздействие на ЦНС;
- стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ;
- улучшение почечных механизмов ;
- воздействие на общую гемодинамику.
Зоны:
- задняя шейная, воротниковая зона ;
- поясничная область;
- синокаротидная область;
- области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение
ОЦК и нагрузки на сердце );
- область головы.
Показания:
- гипертоническая болезнь I-II стадии;
- в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.
- общие;
- гипертоническая болезнь III-IV стадии;
- частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год );
- выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости;
- наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК,
инфаркт миокарда.
-Центральная электроаналгезия : 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с
использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, (=800-1000Гц, Тимп=0.15-
0.2мс в режиме переменной скважности).
-Электросон : используются импульсные токи по седативной методике, с
частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-
100 Гц (II стадия ).
-Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин,
аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на
шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.
-УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.
-ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность
10 мин, курс 10-15 мин.
-Гальванический воротник по Щербаку.
-УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2,
длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.
-Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12
мин еждневно , курс 10-12 процедур.
-Массаж воротниковой области.
-Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в
17.00-19.00 ч.
- Аэроионотерапия.
- Влажное укутывание.
- Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.
-Хвойные и минеральные ванны.
- Сауна: температура 800 C, влажность 20-25%, время не более 15 мин
внесколько заходов.
- Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по
часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.
- Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а
также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и
симпатическую точку гипертонии.
Санаторно-курортное лечение.
I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии
сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек,
расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не
выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических,
бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.
III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов,
при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции
почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным
группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.
Рекомендуются следующие санатории и курорты.
Бальнеологические:
- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );
- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные
Воды, Сочи);
- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);
- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);
- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).
Климатические и бальнеологические:
- Алушта;
- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);
- ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк);
- Новый Афон;
- Одесса;
- Феодоссия;
- Южный Берег Крыма;
- Юрмала.
Основные лечебные факторы:
- климат;
- бальнеолечение;
- физиолечение;
- ЛФК и физические тренировки;
- массаж;
- фитотерапия;
- лечебное питание.
Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
- IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным
нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного
ритма, выраженной ретинопатией;
- сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии
напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
- тромбоэмболические состояния.
Экспертиза трудоспособности
Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает
при:
- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;
- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;
- нарушениях моэгового кровообращеня;
- присодинении других заболеваний.
Кризовое течение:
I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;
II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени
- на 16- 20 дней;
III стадия -не менее 4-6 недель.
При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой,
коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт,
инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях
стационара не менее 1,5-2 месяцев.
Стойкая утрата трудоспособности:
I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана
работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в
горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного
атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами.
II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не
утрачивается.
должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего
дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с
уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности,
сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III
группу инвалидности.
Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы
инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные
нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии
скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и
перпферических сосудов.
III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена
полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях
коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях
мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с
установлением I группы инвалидности.
Диспансеризация.
Периодичность осмотров:
- пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии -
1 раз в год;
-гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год.
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови, мочи;
- анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины;
- ЭКГ;
- осмотр окулистом.
Контроль за эффективностью лечения:
- I стадия: 1 раз в год;
- при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2
недели;
- при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6
месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца.
Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог,
психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и
уролог- по показаниям.
Литература:
- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология
и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163.
- ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и
хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26.
- Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония : классификация
и лечение // Ч., 1998, стр23.
- Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т.
I, стр.21-110.
- Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные
гипертензии // М., 1982, стр 285.
- Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М.,
1997, т.3, стр.43-75.
- Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384.
- Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония //
Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609.
- Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению
гипертонической болезни // М., 1997, стр 93.
- Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson
// Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59.
- Лекционный материал.
Страницы: 1, 2, 3, 4
