Совокупность полученных данных позволяет выставить и обосновать диагноз
«гидронефроз ишемизированной почки справа».
Клинический диагноз
Основной: гидронефроз ишемизированной почки справа. Состояние после
нефростомиии от 28,02,01
Сопутствующий: «целующаяся» язва двенадцатиперстной кишки.
Поверхностный гастит. Рефлюкс, эзофагит.
Обзор литературы по теме «лечение гидронефроза почки»
1. С.И.Спасокукоцкий. 1903 г. первая в России пластическая операция на
мочеточнике при гидронефрозе.
2. Лопаткин Н. А. 1979г. латеро-латеральные уретропиелоанастомоз.
3. Фенгер. 1894 г. реконструкция пельвиоуретрального сегмента.
Продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры
и его поперечное сшивание.
4. Гибсон, 1939, 1945 гг. Два продольных разреза через стриктуру и
последующее поперечное сшивание.
5. Швайзер 1923г. создание из лоскута лоханки воронкообразного
расширения не месте стрикутуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
6. Альбарран 1909 г. ортопедическая реконструкция лоханки и
мочеточника.
7. Кустер. 1892. Отсечение мочеточника в пределах здоровых тканей,
мочеточник вшитвается в самый нижший отдел лоханки. Без резекции
лоханки.
8. Любаш. 1935 г. мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей,
часть резко измененной лоханки резецируют, а мочеточник вшивают в
нижнюю ее стенку изнутри, проведя через новое отверствие.
9. Нейрвит. 1948 г. Уретрокаликостомия. Отсеченный в пределах здоровых
тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку.
10. Кучера Я. 1966 г. замещение суженной части лоханки лоскутом из
нижней половины лоханки.
11. Фолей. Создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения на
месте стриктуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
После изучения работ авторов по данной проблеме, исходя из
эффективности операции и состояния больного, я выбрал метод
реконструкции чашечно-лоханочного сегмента по методу Фолея.
Лечение гидронефроза почки.
Пластика чашечно-лоханочного сегмента по Фолею.
Техника операции.
иглой хромированным кетгутом 3/0 или 4/0 через все слои лоханки и
мочеточника. Допустимо подкрепление линии шва отдельными узловыми швами на
адвентицию лоханки и мочеточника в местах натяжения или сомнения в
герметичности.
Позже метод Фолея был модифицирован Швицером, который предложил производить
V-образный разрез по медиальному краю лоханки и мочеточника (лоханочно-
мочеточниковом углу). Наиболее длинная ветвь разреза – вертикальная. Этим
разрезом рассекают на всем протяжении стриктуру. При этом необходимо
следить, чтобы все три разреза были одинаковыми.
Возможные осложнения: некроз верхушки лоскута, мочевые затеки с грубыми
вторичными рубцовыми сужениями мочеточника, обострение пиелонефрита. С
целью профилактики подобного осложнения рекомендуется выполнение
полулунного разреза лоханки выпуклостью к стиркуре мочеточника и от его
центра – вертикальный разрез по лоханочно-мочеточниковому сегменту.
Послеоперационный период
После выполнения пластики чашечно-лоханочного сегмента (любым методом)
почка обязательно дренируется путем прямой пиелостомии на 3-4 недели.
Кактетеризация мочеточника через лоханку и нефростому показана в
сомнительных случаях нового анастомоза. В целях профилактики паранефральной
гематомы или мочевого затека Н. А. Лопаткин и И. П. Шевцов рекомендуют
обязательно дренировать паранефральную клетчатку на 2-3 сут резиново-
марлевым или целлофано-марлевым тампоном.
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить бесперебойную работу
дренажей. С этой целью их осторожно промывают раствором антибиотиков или
0,3% раствором аспирина ( проф. А. Я. Пытель). Из диеты больного после
операции должны быть исключены солеобразующие продукты и ощелачивающие
реакцию мочи вещества. Целесообразно рекомендовать обильное питье, в том
числе нещелочных минеральных вод. Если анастомоз между лоханкой и
мочеточником накладывался с натяжением, предпочтительно удерживать больного
на постельном режиме до 12-14 дня. При благоприятных обстоятельствах можно
разрешить больному вставать как только позволят ему силы – на 3-4 сутки.
Заключительный этап лечения больного – проверка проходимости нового
анстомоза с помощью антеградной пиелографии. При применении этого метода
контроля необходима определенная осторожность. Перед исследованием надо за
сутки сменить дренажную трубку и лишь при отсутствии температурной реакции
можно проводить исследование. Недопустимо добиваться проходимости
мочеточника путем переполнения лоханки. Необходимо помнить, что
послеоперационный отек анастомоза исчезнет весьма поздно – на 24-28 день, а
тонус лоханки восстанавливается в еще более поздние сроки. При
отрицательном результате лучше повторить исследование, чем вызвать
неосторожными манипуляциями атаку пиелонефрита, которая может привести к
нефроэктомии. Убедившись в хорошей проводимости лоханочно-мочеточникового
соустья, следует провести 3-5 дневную «тренировку» путем постепенного
увеличения срока пережатия дренажа. Дренаж из почки можно удалить лишь
убедившись в отсутствии распирания и температурной реакции. Больного
выписать только после подтверждения восстановления функции почки
экскреторной урографией.
Медикаментозная терапия
В случае осложнения гидронефроза пиелонефритом необходима
противовоспалительнная терапия с учетом чувствительности возбудителя к
препарату. Высокую эффективность против пиелонефритичекой инфекции показали
препараты группы нитрофуранов. К ним относятся фуразолидон (внутрь по 0,1-
0,15 г.), фурадонин (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурагин (внуть по 0,1-0,2 г.).
Нитрофураны активны по отношению к стафилококку, стрептококку, кишечной
палочке, протею. Антибактериальная терапия должна быть длительной.
Профессор А. Я. Пытель рекомендует рекомендует каждый месяц проводить 10-ти
дневные курсы. Если же, несмотря на эти курсы, из мочи больного высеивается
патололгическая микрофлора, показано длительное непрерывное лечение со
сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При наличии в моче
грамотрицательной флоры хорошие результаты может даль применение
налидиксиновой кислоты (неграм) по 4 г в день в течении 5-7 суток.
С целью уменьшения побочных эффектов при приеме производных нитрофурана
рекомендуется обильное питье, антигистаминные препараты, витамины группы В.
В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки,
уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-
мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применять соответствующую
«рассасывающую» терапию – алоэ, пирогенал.
Симптоматическая терапия: щадящий режим, диета, меры по восстановлению
водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.
Лечение
1. Омепразол 0,02. По 2 капсулы в день за 30 мин. до еды. Противоязвенный
препарат, снижающий секрецию HCl путем угнетения протонового насоса
секреторных клеток слизистой желудка.
2. Алмагель 100 мл. по 1 столовой ложке 3 раза в день. Антацидное средство,
содержащее алюминия гидрохлорид и магния окись. Если больного беспокоят
боли в области желудка и ДПК то назначаем Алмагель А содержащий местный
анестетик Анестезин. Дозировка та же.
3. Церукал раствор 0,01мл. По 0,01 мл. внутримышечно. Противорвотное
средство, угнетающе пусковую зону.
4. Фуразолидон. По 0,1-0,15 г. в день. Антибактериальный препарат против
пиелонефротической инфекции.
5. Цефоперазон по 500 мг каждые 12 часов. Цефалоспорин III поколения.
6. Бифидобактерин по 10 доз 2 раза в день после антибактериальных средств
для профилактики и лечения дисбактериоза.
Дневник
23,03,01 состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и
видимые слизистые чистые. Активных жалоб не предьявляет.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/мин. Т 37,4 0С
24,03,01 состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не
предьявляет. Кожные покровы чистые, незначительная потливость.
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание
везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/мин. Т 37 0С
25,03,01 Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны
ясные, ритмичные.
АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. Т 37,2 0С
Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. При возникновении воспалительного
процесса в паранефральной клетчатке существует опасность рецидива стриктуры
уретры. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение
пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности
оперированной почки. Больной нуждается в обязательном диспансерном
наблюдении.
Рекомендации:
1. Диспансерное наблюдение
2. Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей.
Запрет алкоголя.
3. Избегать охлаждения, работы в условиях сырости.
4. Ограничение физической нагрузки.
5. Рекомендуется смена места работы на боле благоприятные.
6. Строгое соблюдение лечебных назначений.
Список использованной литературы
А. Я. Пытель. Руководство по клинической урологии
М.: Медицина, 1969г
Хирургические заболевания почек и мочеточников
Л.: Медицина, 1965 г
Н. А. Лопаткин. Оперативная урология
М.: Медицина 1986г
Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операций на органах мочеполовой
системы.
М.: Медицина 1972 г.
В. В. Ермоленко. Хронический гемодиализ
М.: Медицина, 1982г
-----------------------
Операция проводится под общим наркозом. Производят мобилизацию верхней
трети мочеточника и задней поверхности расширенной лоханки. На лоханку
накладывают две лигатуры в точках основания будущего треугольного лоскута и
одну лигатуру на мочеточник в точке начала разреза. От этой точки к
лигатуре на лоханке маленькими ножницами выкраивают треугогольный лоскут.
Для этого от лигатуры мочеточника делают разрез к одной из лигатур лоханки.
Вершину образованного треугольника из стенки лоханки подтягивают к
лигатуре мочеточника. Края лоскута и разреза мочеточника сшивают
непрерывным однорядным швом атравматической
Страницы: 1, 2
