Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Кем направлен больной:
Дата поступления в клинику:
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст:
3. Национальность:
4. Пол:
5. Образование:
6. Профессия:
7. Занимаемая должность:
8.
9. Домашний адрес
10. Направительный диагноз: гидронефроз почки
11. Диагноз при поступлении: гидронефроз почки
12. Диагноз окончательный клинический:
А) основной: гидронефроз ишемизированной почки справа
Б) сопутствующий: целующаяся язва двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-
эзофагит.
Жалобы
В момент поступления у больного жалобы на боли в пояснице справа
невысокой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2000 г, когда при плановом обследовании в
поликлинике ЯФАН была обнаружена патология почки и мочеточника справа,
до того времени ничем не проявлявшаяся. В сентябре 2000 впервые
проявилось седцебиение, которое беспокоило четыре дня. Имеющаяся
патология почки практически не беспокоила, больной вел обычный образ
жизни.
Anamnesis vitae
родился в
1955г. в Хакасии, с. Ботини. В Якутии с 1961. Умственное и физическое
развитие ребенка соответствовало возрасту. Окончил десять классов.
Образование среднее специальное.
Женат с 1978г. двое детей – дочери. Старшая умерла от врожденного
порока сердца в 12 лет. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.
Работает водителем маршрутного автобуса. Режим работы – через каждые
два дня. С 1973 по 1975 гг служил в рядах СА в инжинерных войсках.
Наследственность отягощенная. Старшая дочь родилась с врожденным
пороком сердца.
Аллергологический анамнез спокойный.
Перенесенные заболевания: в детстве до года болел пневмонией. Позже
ОРЗ. В сентябре 2000 г. перенес аритмию, срыв сердечного ритма.
Венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курил с 1973. Прекратил в 1995г. по своей воле.
Алкоголь отрицает.
Status communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение
активное. Кожные покровы землистого оттенка. Рост 173 см. Телосложение
пропорциональное. Оволошение нормальное. Отмечается умеренная
потливость.
Орган зрения: ухудшение зрения по типу миопии –1. Без коррекции.
Цветовосприятие не нарушено.
Орган слуха: без нарушений.
Орган обоняния: патологических изменений не обнаружено.
Органы грудной клетки:
Сердце. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пуль на лучевых
артериях 68 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Легкие. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не отмечается.
Перкуторно ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии звук
симметричен. Голосовое дрожание норма.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык слегка обложен, влажный. Слизистая ротовой полости обычного цвета,
чистая. Десны розового цвета, плотные, не кровоточат. Форма живота
нормальная, симметричная, подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, нижний край печеи плотной консистенции, ровный.
Стул обыхного характера. Запоров не отмечается.
Урологический статус:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Сипмтом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. В правой почке иметься нефростома. Моча,
отходившая из стромы, имеет цвет пива. Суточное количество мочи из
стомы составляет 400мл. Общее количество мочи за сутки составляет 1400
мл. при поступлении моча мутная, к 25.03.01 моча стала прозрачной.
Дневной диурез превалирует над ночным.
Дополнительные исследования
1. Общий анализ крови от 27,03,01
Эритроциты 50*1012/л
Палочкоядерные 36*109/л
Сегментоядерные 35*109/л
Лейкоциты 20*109/л
Моноциты 8*109/л
СОЭ 55 мм/ч
2. Биохимический анализ крови от 22,03,01
WBC 16.5 thsd/cm
RBC 3.98 mills/cm
HGB 13.1grams/liler
HCT 34.0 %
MCH 32.9 femtoliter
MCHC 385 pico frams
PLT 280 gr/liter
3. Биохимический анализ крови от 27,03,01
WBC 8,0 thsd/cm
RBC 4,07 mills/cm
HGB 13.6 grams/liler
HCT 13,8 %
MCH 33,4 femtoliter
MCHC 385 pico grams
PLT 331 gr/liter
4. Общий анализ мочи от 27,03,97
Количество 100
Цвет светло-желтый, прозрачный
Удельный вес 1016. Реакция кислая
Белок 0,099 г/л
Эпителий – переходной
Лейкоциты 5-7-9
Эритроциты
Измененный 3-4-5
Неизмененнны 0-1-2
Слизь +
Бактерии +
Соли-оксалаты.
5. Общий анализ мочи (без даты)
Количество 70
Цвет темный, мутный
Удельный вес 1025
Белок 0,66 г/л
Эпителий уретральный ед.
Лейкоциты 3-4-5
Неизмененные 10-13-16
Измененные 3-4-3
Цилиндры 1-2-2
Зернистость 1-2-2
6. Биохимия мочи
Общий белок 0,2
Альбумин 37,2 г/л
Билирубин 7,2 прямой 2,5
Мочевина 7,0
Креатинин 107 моль/л
Сахар 6,02 ммоль/л
7. биохимия мочи от 27,04,01
общий белок 69 г/л
аьбумины 41,4 гр/л
билирубин 4,1 прямой 2,6 ммоль/х
мочевина 6,89 ммоль/л
креатинит 102 ммоль/л
АЛТ 27,8 АСТ 379
Сахар 5,6 ммоль/л
8. Внутрижелудочная ph-метрия от 29,03,01
| |антрум |тело |кардия |пищевод |Пищевод |
|Ph max 1 |9,4 |9,4 |9,4 |9,4 |9,4 |
|Ph min 1 |0,7 |0,8 |1,1 |0,5 |5,1 |
|Ph средн. |3,3 |4,6 |6,4 |6,4 |6,3 |
|СКО 1 |2,2 |2,6 |2,3 |6,7 |0,5 |
В базальном отделе в теле ср рн 1,0. Гиперацидность, пониженное
выделение кислого выделения в желудке (щелочное время > 28 мин). в
антруме средняя рн 5,3
Ультразвуковое исследование от 22,03,01
Правая почка контур неровный, нечеткий. Размеры 92*43 мм. Паренхима с
чашечно-лоханочным сегментом четко не дифференцируются. Чашечно-лоханочный
сегмент представлен в виде разлитой эхоструктуры. СЛМ сегмент расширен до
336 мм. В/з правый мочеточник расширен до 7 мм. В режиме энергентического
допплера достоверно почечный кровоток определить не удается.
Левая почка контур неровный, размеры 119*56 мм. Паренхима 2 см. чашечно-
лоханочный сегмент не расширен. Конкременты не выявлены.
Заключение:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Диффузные изменения правой
почки, пиелоэктазия справа.
Консультация кардиолога 23,03,01
По ЭКГ синусный ритм, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Со слов
больного в сентябре 2000 г беспокоило несколько дней сердцебиение.
Артериальное давление особо не проверял. Оперирован 28,03,01 по поводу
гидронефроза правой почки. Пластика по Фолю.
Консультация гастроэнтеролога
Жалоба на отрыжку.
Общее состояние средней степени тяжести. На ФГДС от 27,03,01 главная язва
фрагментировалась в виде «целующихся» язв передней и задней стенок размером
1,0 и 1,5 см. просвет луковицы деформирован.
Обоснование диагноза.
Диагноз «гидронефроз правой почки» выставлен на основании следующих
данных:
1. Данные анамнеза.
При поступлении больной отмечал боли невысокой интенсивности в
пояснице, справа. Боль является наиболее частым признаком гидронефроза.
Характер бои может быть весьма разнообразным – от едва заметных до
жестоких приступов почечных колик. Наиболее часто боль носит тупой
характер, в виде тяжести в поясничной области, что и отмечает больной.
Латентное течение заболевания. Отмечавшиеся выше боли практически не
доставляли беспокойства больному. Патология почки была выявлена
случайно. Подобное течение нередко наблюдается при гидронефрозе.
2. Данные физикального обследования. При
пальпации в правой поясничной области определяется увеличенная почка в
виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим для
гидронефроза, но позволяет уточнить диагноз.
3. Лабораторные данные. В анализах мочи из
правой почки имеется гематурия. Данный признак весьма часто наблюдается
при гидронефрозе.
4. Данные дополнительных методов исследования.
При проведении ультразвукового исследования от 22,03,01 были обнаружены
следующие изменения: увеличение размеров правой почки, неровность
контура, расширение и нечеткая визуализация чашечно-лоханочного
сегмента. Не определяется достоверно почечный кровоток. Поскольку для
гидронефроза не характерна специфическая симптоматика, дополнительные
исследования играют важную роль в постановке и уточнении диагноза.
Страницы: 1, 2
