внутричерепного давления наблюдается в 80% случаев, а смертельный исход - в

5%. Для лечения сообщяющихся форм гидроцефалии (гиперсекреторных и

арезорбтивных) предложены операции с целью отведения избыточного ликвора из

полости

черепа или спинномозгового канала в брюшную полость, забрюшинную или

околопочечную клетчатку, плевральную полость и в полость сердца путем

создания так называемых внутренних дренажей. В тех случаях когда один конец

дренажа вводится в полость бокового желудочка мозга,

оперативное вмешательство приобретает характер универсального, т. е.

пригодного для любой формы гидроцефалии. Отведение ликвора из

люмбального отдела в брюшную полость рассчитано на большую всасывающую

способность обширного серозного покрова этой полости

и сальника. Предложено несколько модификаций этой операции.

Для дренирования люмбального субарахноидального пространства при

сообщающейся форме гидроцефалии был использован сальник, который выводится

из брюшной полости и вшивается в полость

люмбального мешка. Эта операция впервые была применена при гидроцефалии А.

Н. Бакулевым (1926).

Операция слагается из трех этапов: 1) ламинэктомия LII-LIII

с обнажением твердой мозговой оболочки; 2) лапаротомия и извлечение

сальника, образование сальникового лоскута в виде жгута толщиной

1,5-2 см и длиной 12-15 см, один конец которого остается соединенным

с сальником; 3) создание туннеля под длинными мышцами спины до

обнаженной твердой мозговой оболочки для проведения сальникового

лоскута и вшивание его в субарахноидальное пространство люмбального

мешка. Избыток ликвора из субарахноидального пространства всасы-

вается в брюшной полости через сальниковый лоскут. Операция саль-

никового дренажа была выполнена в Институте нейрохирургии имени

акад. Н. Н. Бурденко при сообщающейся форме гидроцефалии у 60 больных

(почти исключительно у детей). При проверке отдаленных результатов

положительный эффект был отмечен в 69% случаев (А. А. Арендт, 1948). На

материале В. Н. Семенова (1966) операция сальниково-дурального анастомоза

была произведена при сообщающейся гидроцефалии у 50 детей; положительный

результат был получен у 32 (64%), эффекта не достигнуто у 11 и умерли 7

детей.

Хорошие результаты люмбально-перитонеального дренажа с помощью

полиэтиленовой трубочки, вводимой с одной стороны в люмбальное

субарахноидальное пространство, а с другой - не в передние отделы брюшной

полости, как обычно, а в задние (позади сальника), были сообщены в 1956 г.

Пиказа; из 10 оперированных детей гидроцефалия исчезла у 9.

Скотт (1955) рекомендует при операции люмбоперитонеостомии снабжать

конец поливиниловой трубки, погруженной в брюшную полость, маленьким

барабанчиком, из которого ликвор может выделяться только при определенной

величине давления, чтобы барабанчик не бволакивался сальником, его

резецируют.

Получило некоторое распространение предложение Цимновича использовать

для всасывания ликвора из субарахноидального пространства губчатую ткань

тела позвонка . Для этого после ламинэктомии 2-3 поясничных позвонков

вскрывают твердую мозговую оболочку и несколько ниже конуса и впереди

корешков конского хвоста ввинчивают сзади в тело позвонка 1-2 шурупа,

содержащих центральную полость с боковыми отверстиями, через которые

ликвор проникает в губчатое вещество тела, где происходит достаточно

хорошая резорбция жидкости. Операция показана как при гиперсекреторных,

так и при арезорбтивных формах сообщающейся гидроцефалии. Малая

травматичность операции позволяет применить ее у полугодовалых детей.

Отведение ликвора из люмбального отдела в мочевой пузырь было

предложено Хенле (1925). После удаления одной почки оставшуюся

лоханку с мочеточником проводят под слоем глубоких мышц спины,

после чего вшивают лоханку в твердую мозговую оболочку. Мэтсон (1958)

модифицировал эту операцию и сообщил об удовлетворительных результатах в

2/3 случаев из 64.

Операции при окклюзионной гидроцефалии.

Если противобактериальное и дегидратационное медикаментозное лечение

неэффективно, синдром повышения внутричерепного давления прогрессирует и

проявляются симптомы угрожающего затруднения ликвороциркуляции, показано

оперативное лечение с целью ликвидации окклюзионной гидроцефалии.

С точки зрения сроков оперативного вмешательства следует выделить три

группы: 1) больные, у которых отсутствуют экстренные показания к операции и

которые могут подвергнуться обследованию в обычные сроки с уточнением всех

необходимых деталей заболевания; 2) нуждающиеся в ускоренном обследовании;

3) нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве.

При возникновении угрожающего окклюзионного приступа неотлож-

ное хирургическое вмешательство должно быть предпринято еще до того, как

возникнут резко выраженные нарушения дыхания или же его остановка. В этих

случаях показана срочная вентрикулярная пункция, при которой ликвор обычно

под большим давлением изливается из иглы в количестве 20-60 мл. После

опорожнения желудочковой системы и резкого снижения внутричерепного

давления состояние больных в большинстве случаев быстро улучшается. Если

даже произошла остановка дыхания, не следует считать положение больного

безнадежным. Необходимо немедленно наладить ручное или аппаратное

искусственное дыхание и по возможности быстрее произвести пункцию с

разгрузкой желудочковой системы; если эти мероприятия произведены

достаточно быстро после остановки дыхания (в течение ближайших 5-15 минут),

в большинстве случаев возобновляется самостоятельное дыхание и состояние

больных резко улучшается.

Однако следует иметь в виду, что подобная разгрузка желудочковой

системы обычно улучшает состояние больных на ближайшие 4-24 часа.

Затем вследствие быстрой продукции ликвора (в основном сосудистыми

сплетениями, расположенными в полости желудочков) внутрижелудоч-

ковое давление вновь возрастает, что проявляется симптомокомплексом

повышения внутричерепного давления с повторением угрожающих окклюзионных

приступов. Поэтому оперативное вмешательство должно быть произведено в

течение ближайших 2-6 часов после разгрузочной вентрикулярной пункции.

В тех случаях, когда после вентрикулярной пункции состояние

больного не улучшается в такой степени, чтобы можно было выполнить

довольно травматичную операцию для ликвидации окклюзии (особенно

часто это наблюдается у детей), следует наладить длительное

дренирование желудочковой системы на протяжении одних или нескольких суток,

а по улучшении состояния больного предпринять основную операцию.

Длительное дренирование желудочковой системы осуществляется

путем вентрикулопункции бокового желудочка с введением в передний

или задний рог гибкой пластмассовой трубочки или резинового катетера.

Методика дренирования основана на принципе “замкнутой системы”. Наружный

конец мозговой канюли соединен с резервуаром и манометром, что позволяет

обеспечить нужную высоту внутричереп-ного давления на протяжении периода

дренирования.

При длительном дренировании желудочковой системы может быть

использована клапанная система Шпитца - Холтера. При этом всоединен со

вставленным в трепанационное отверстие маленьким ре-зервуаром (резервуар

Рикгема); от него отходит дренажная трубка, отводящая ликвор в бутыль. Эта

трубка, снабженная клапанным устройством, при повышении внутрижелудочкового

давления обеспечивает отток ликвора из бокового желудочка и препятствует

обратному поступлению ликвора из бутыли в желудочек. При пункции

резервуара. Рикгема можно получить для исследования вентрикулярный ликвор,

а также вводить в желудочки мозга лекарственные вещества.

При отсутствии возможности использовать специальную установку

для длительного дренирования желудочков мозга по принципу “замкну-

той системы” наружный конец введенной в полость желудочка пласт-массовой

трубки или катетера можно оставить на поверхности кожи черепа под

стерильной повязкой, и тогда происходит постоянный отток жидкости из

желудочковой системы в повязку.

Оперативные вмешательства при окклюзионных формах гидроцефа-

лии имеют целью либо восстановление нарушенного ликворообращения

по нормальным анатомическим путям, либо создание новых каналов для оттока

ликвора из желудочковой системы.

В тех случаях, когда удается ликвидировать непосредственную при-

чину окклюзии (опухоль, цистицерк, спаечный процесс в области отвер-

стия Мажанди) и восстановить ликвороциркуляцию, естественно, не

возникает показаний к дополнительным операциям по поводу окклюзионной

гидроцефалии.

После удаления опухоли, вызывающей затруднение или прекращение оттока

ликвора из желудочковой системы, клинические проявления вторичной

окклюзионной гидроцефалии обычно исчезают. Лишь при иноперабельности

опухоли или в тех относительно нечастых случаях, когда препятствие на пути

оттока ликвора после удаления опухоли не удалось ликвидировать, возникают

показания к хирургическому вмешательству по поводу окклюзионной

гидроцефалии.

Когда имеется препятствие на путях оттока желудочкового ликвора,

наиболее эффективны операции, направленные на создание искусствен-

ного сообщения между замкнутой полостью желудочков и субарахнои-

дальным пространством.

С целью создания нового пути для оттока ликвора из желудочков

в субарахноидальное пространство, резорбтивная способность которого

сохранена, было предложено производить прокол мозолистого

тела специальной канюлей, проникающей в желудочек (операция

Антон-Брамана, 1908 г.). Образуют небольшое трепанационное

отверстие размером З*4 см (или откидывают небольшой костный лоскут) на 2 см

Страницы: 1, 2, 3, 4